肛肠外科个案查房--幻灯片.pptVIP

肛肠外科 个案查房 查房目标 了解什么是环形混合痔。 掌握环形混合痔的临床表现。 掌握日常生活中如何预防环形混合痔。 了解脱线期出血的原因以及如何预防。 病史汇报 姓 名: 刘 运芝 性 别: 女 年 龄: 60岁 住院号：201116394 职 业：退休 主 诉：系“反复肛门异物脱出十余年”入院 入院诊断：环形混合痔 入院日期：2011年9月07日09：43分入院 病史汇报 护理体检: 生命体征: T:36℃、P:70次/分、R：19次/分、 BP：105/75mmHg 体 重：61kg 学 历：初中 嗜 好：无 既往史：2006年曾行肝囊肿切除术，曾行阑尾炎切除术。 否认药物过敏史 病史汇报 日常生活功能评估：105分 皮肤完整性评估：23分 住院病人跌倒/坠床危险因子评估：0分 病史汇报 患者十余年前始出现肛门异物脱出，初始脱出物较小，未予重视，后脱出物逐渐增大，不能回纳肛内，偶伴有便血，鲜红色，量少，近日脱出物伴疼痛不适，逐特来求治，门诊拟环状混合痔收住入院。病程中发热，头痛头晕，低热盗汗，腹痛腹泻等症，饮食睡眠尚可，二便自解。 病史汇报 专科检查：胸膝位肛门：1-3、5-7、9、 11-12点均见跨齿线肿物脱出，5点伴黏膜糜烂充血。因疼痛拒指检。 病史汇报 心电图示：窦性心率、肢导联低电压； 全胸片示：左侧胸膜增厚； 腹部B超示：肝囊肿； 血常规、凝血、生化免疫未见明显异常。 病史汇报 患者予9月8日下午在连硬外麻下行“混合痔外剥内扎术”，予14点30分返回病房，术后遵医嘱予抗感染、止血、止痛、坐浴、换药等对症治疗，并予去枕平卧、禁食、禁水6个小时，测血压Qh*6次。 病史汇报 2011年9月15号患者出现便秘，医嘱予肥皂水500ml灌肠一次，后解出大便。9月16号，术后第8天，下午16：30患者小便后出现肛门伤口出血，约50ml，立即通知医生，局部予布比卡因加肾上腺素注射，纱布填塞出血处，压迫止血。医嘱予测血压止血，补液等对症治疗，后出血停止。 病史汇报 夜间21：30小便后再次出现肛门出血，量较多，约100毫升，鲜红色，通知医生，立即予纱布填塞出血处，压迫止血。医嘱予地佐辛止痛、平衡液补液治疗，予氧气2L/分吸入，局部予布比卡因加肾上腺素注射，并予导尿，减轻腹内压，后检查无活动性出血，安返病房，医嘱予心电监护、此次出血考虑为患者术后第九天，脱线期，解小便时腹压增高引起血管破裂，现密切观察病情变化。 病史汇报 患者于9月20号遵医嘱拔出导尿管；9月22号出院，术后第14天，切口愈合良好、外观干燥，二便正常，对于术后的注意事项及饮食均有了一 定的了解并掌握，给予出院指导，定期来我科换药。 术前护理问题 P1 焦虑：与环境陌生，担心手术有关。 P2 舒适的改变：疼痛及疾病本身有关。 P3 知识的缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。 9月8号P1 焦虑：与环境陌生，担心手术有关 I1.热情接待患者，介绍环境，床位医生，护士，使病人尽快熟悉环境 I2.鼓励病人表达自己的感受，及时给予反应 I3.介绍手术成功病例及主刀医生技术水平 I4.详细介绍术后预防复发的注意要点 I5.给予心理安慰 9月8号P2 舒适的改变：疼痛及疾病本身有关。 I1. 热情接待，安排床位，为病人提供一个安静舒适的修养环境。 I2. 局部热敷或温水坐浴：可有效改善局部微循环，减轻疼痛症状；便后及时清洗，保持局部清洁舒适。 I3. 积极完善相关检查，急诊手术。 I4. 给予心理护理。 9月8号P3 知识的缺乏: 与缺乏疾病相关知识 I1. 提高患者对疾病认识的重要性 I2. 详细介绍发病的多种因素，使其注意防范，防止复发 I3.使其了解积极配合治疗的重要性 术后护理问题 P1 有生命体征改变的危险。 P2 舒适的改变—疼痛、与手术的创伤有关。 Pc 尿潴留 P4 知识的缺乏—缺乏术后的饮食、护理，预防等相关知识、 术后护理问题 P5 便秘—与不良饮食、排便习惯有关。 Pc 出血 P7 有泌尿系感染的危险 9月8号P1 有生命体征改变的危险。 I1. 遵医嘱予测血压qh*6次 I2.遵医嘱予补液支持治疗 I3.密切观察切口外观有无渗血 9月8号 P3 尿潴留 I2.若术后8小时仍未排尿且感下腹涨满、隆起时可给予安慰，做好精神护理解除顾虑，行诱导排尿，如听流水声，用温水缓缓冲洗外阴，轻轻揉下腹部，热水袋热敷等方法刺激膀胱肌肉收缩引起排尿反应， I1.术后24小时内，每4-6小时嘱患者排尿一次，避免因手术、麻醉、疼痛等原因造成术后尿潴留。 9月8号 P3 尿潴留 I3.可遵医嘱