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一、一般资料 二、 主 诉 三 、现病史 例： 患者发现“血压升高”3年，间断性服用降压药，血压波动较大。近二天诉有视力模糊、起床时头晕。无头痛、呕吐、肢体麻木。在家中服用降压药物卡托普利，并在社区门诊静脉输液两瓶，具体用药情况不详，症状无缓解即来我院就诊。 四 、既往史 五、用药史 六、成长发育史 七、家族史 八、系统回顾 思 考 题 * * 护理教研室 健康评估（Health Assessment） 第二章 健康资料与护理诊断 第二节 健康资料的内容 健康史： 被评估者过去及现在的健康状况。 健康史的评估内容： 一般资料、主诉、现病史、既往健康史、用药史、成长发育史、家族健康史及系统回顾。 护理教研室 收集时间： 最好是在被评估者初诊或入院时收集 内容： 姓名、性别、年龄、民族、婚姻 状况、文化程度、职业、联系人 家庭住址、电话号码、工作单位 联系方式、医疗费支付形式、 入院日期、记录日期等。 护理教研室 “发热、咳嗽2天，胸痛1天” “活动后心悸气促2年、下肢浮肿1周” “风湿性心脏病3年” 例 如 护理教研室 现病史（history of present illness） 为健康史中的主要内容，应围绕主诉记述被评估者患病后的全过程，即健康问题的发生、发展、演变、诊治及护理经过。 吕某，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战、高热，体温一直在39.2℃～40.3℃之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。 护理教研室 既往史： 是了解被评估者过去所存在的健 康问题，求医经过及其对本身健 康状况的态度等。 包括： 既往健康状况、既往病史、传染病史 预防接种、外伤手术史、过敏史等。 护理教研室 了解被评估者的药物治疗情况，适时给予正确的用药指导。 详细询问被评估者服用药物的名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应等。 护理教研室 1、生长发育史 2、月经史： 记录格式 初潮年龄 行经期（d）末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（d） 3、婚姻史 4、生育史 5、个人史 包 括 护理教研室 主要是了解被评估者家人的一般 健康状况，包括祖父母、父母、 兄弟姐妹、配偶、子女的健康状 况及疾病情况，特别询问是否有 遗传性疾病等。 注 意 护理教研室 （一）身体、心理、社会系统回顾 （二）戈登功能性健康型态系统回顾 (一)身体、心理、社会系统回顾 1、身体 2、心理：情绪状态、自我概念及自我满意 度、对健康和疾病的理解与反 应，压力反应及对应方式。 3、社会：受教育程度、职业及工作环境、 生活与居住环境、家庭、社交状 况、宗教信仰。 身 体 *