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別記様式１申請書B 加工食品 140902_2.doc 特定非営利活動法人 熊本県有機農業研究会 理事長 様 有機農産物加工食品の生産行程管理者として認定を受けたいので、農林物資の規格化等 に関する法律 （昭和25 年法律第175 号）第14 条第2 項の規程により、下記のとおり申請 します。 申請日 平成 年 月 日 ふ り が な 申請事業者氏名・名称 印 （製造業者名） 代表者氏名（役職） （ ） 申請事業者 住所 〒 電話番号 ＦＡＸ番号 携帯番号（担当者名） Ｅ－ｍａｉｌ 格付を行おうとする農 有機農産物加工食品 林物資の種類 製造又は加工を行う工 場又は事業所の名称 製造又は加工を行う工 場又は事業所の所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 組織の形態（右のいずれ ① 単独の製造業者 かに○） ② 一部外注委託を含む製造業者 ③ 複数の業者が一体的なグループとなった組織 生産行程管理責任者名 生産行程管理担当者 格付責任者名 格付担当者名 ※組織の形態で②③を選択の業者はP5 にて詳細を記載のこと。 1 別記様式１申請書B 加工食品 140902_2.doc 各担当者の資格要件に係る記載事項 ふりがな 氏名 印 ・生産行程管理責任者 担当名（該当する ・生産行程担当者 ものに○） ・格付責任者 ・格付担当者 生年月日 （ 大・昭 ・平 ） 年 月 日 〒 住所 電話番号 ＦＡＸ番号 最終学歴 食品の製造､ 製造に従事した会社及び機関名（ ） 加工歴 年 ～ 年 試験研究機関名（ ） 試験研究歴 年～ 年 講習会の受講の 年 月 日 受講修了 有無 ※ 担当者が複数いるときは人数分作成すること。 2 別記様式１申請書B 加工食品 140902_2.doc 【添付資料】 Ⅰ．会社組織図 Ⅱ．会社概要 （取り扱い品目､資本金、ＩＳＯ、ＨＡＣＣＰの認定状況） Ⅲ．施設の管理 Ⅳ．製造又は加工を行う施設の図面 Ⅴ．格付を行う施設の図面 Ⅵ. 製造又は加工､保管､品質管理及び格付の