自治区食品安全专项监督抽检抽样单.doc

自治区食品安全专项监督抽检抽样单 抽样单编号： № 任务来源 任务类别 专项监督抽检 被抽样单位信息 单位名称 区域类型 □城市?□乡村?□景点 单位地址 省（区、市） 地区（市、州、盟） 县（市、区） 乡（镇） 法人代表 年销售额 万元 营业执照号 联 系 人 生产许可编号 生产许可证副页内容 生产许可有效期 电 话 传 真 邮编 抽样地点 生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库 □成品库（□待检区 □已检区） 样品信息 样品来源 □加工/自制 □委托生产 □外购 □其他 样品属性 □普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品 样品类型 □食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂 □食品相关产品 □其他（ ） 样品名称 商标 □生产/□加工