护理文件书写规范与质量控制.pdf

护理文件书写规范与质量控制 主要内容 1 护理文件概述 2 护理文件书写规范 3 护理文件书写中存在的问题 4 护理文件书写质量改进 国家卫生计生委医政医管局 《医疗机构病历管理规定》（2013年版） * 总则 * 病历的建立 * 病历的保管 * 病历的借阅与复制 * 病历的封存于启封 2014年1月1日期施行 * 病历的保存 * 附则 护理文件概述 病 历 护理文件概述 •卫生部《病历书写基本规范》 •第一条：病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。 病历书写 护理文件概述 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活 动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形 成医疗活动记录的行为。 护理记录 护理文件概述 •住院病案（病历）其中由护理人员负责书写的一 部分。 护理文件概述 病 历 物质和信息 法律 业务文书 保密文件 性质 医务人员必须制作的文件 证据文件 护理文件概述 护理文件的目的 提高护理质量 核心作用 保障护理质量 证明护理质量 护理文件概述 护理文件的作用 患者的个人健康资料 患 者 住院期间护理过程的 客观记录 民事权利、个人隐私 护理文件概述 护理文件的目的 减少无效工作 同 事 提供疾病信息资料 科研工作的重要资源 护理文件概述 护理文件的目的 了解工作情况、技术 水平、行为是非 管理者 评价护理质量 纠纷原始证