ST段抬高心肌梗死诊断和治疗策略.ppt

5. 抗栓和抗心肌缺血治疗 * 抗栓治疗--抗血小板 1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I，A)； 2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（新药：普拉格雷、替格瑞洛） -首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300 mg（拟直接PCI者最好600mg）（I，c）。 -不论是否溶栓应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。 - 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。 - 新型抗血小板药如普拉格雷和替格瑞洛等也有应用前景。 - 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少28 d，条件允许者可用至1年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75 mg/d（I，B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以上（II b，C）。 - 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。 - 正在服用氯吡格雷而准备择期行CABG患者，应至少术前5-7 d停药（I，B）。 * GPII b/Ⅲa受体拮抗剂 -前壁心肌梗死、年龄75岁而无出血危险因素者，阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用，可能预防再梗死以及STEMI的其他并发症。 - 75岁患者，颅内出血风险明显增加，不建议使用。 - 经选择的STEMI患者于直接PCI时（行或不行支架术），静脉应用阿昔单抗（IIa，A）、依替非巴肽（Ⅱa，B）和替罗非班（II a，B）是合理的。 - 双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗下，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者，可能获益更多。 抗栓治疗--抗血小板 * 抗栓治疗--抗凝 普通肝素：-溶栓前给药（rt-PA溶栓时）；术中用药。 低分子肝素。 磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂。 比伐卢定：直接PCI时可考虑应用，不论之前是否用肝素治疗（I，B）。用法：先静脉推注0.75 mg/kg，再静脉滴注1.75 mg/kg/h，不需监测ACT，操作结束时停止使用。 口服抗凝剂：一般不用华法林。PCI后应用华法林指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷着 * 抗心肌缺血治疗 硝酸酯类：-注意监测血压； -不应影响β受体阻滞剂和ACEI类药物应用； β受体阻滞剂： - 无该药禁忌证时，应于发病后24 h内常规口服应用（I，B），建议美托洛尔25-50mg/次，1次/6～8 h，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。 - 以下情况暂缓使用：1）心衰；2）低心排血量；3）心源性休克高危因素（年龄70岁、收缩压120 mm Hg、心率60次/min或窦性心率110次/min）；4）其他β受体阻滞剂相对禁忌证（PR间期0.24 s、二或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病）。 - 合并房颤快速心室率、顽固性多形性室速等可应用； - 心衰控制后小剂量开始应用，逐步加至最大耐受剂量。 抗心肌缺血治疗 ACEI或ARB： -发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（I，A）。 -如果患者不能耐受ACEI，但存在心衰表现，或者LVEF≤0.40，可考虑给予ARB（I，A）。 醛固酮受体阻断剂: - 通常在ACEI治疗的基础上使用; - STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221 umoL/L,女性≤177umoL/L、血钾≤5.0 mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（I，A） -ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和ARB联合应用有更好的价效比，一般不建议三者联合应用。 抗心肌缺血治疗 CCB: - STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂； - 无左心室收缩功能不全或AVB的STEMI患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或房扑的快速心室率，如B受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类CCB;（II a，C） - 合并难以控制心绞痛时，使用B受体阻滞剂基础上可应用地尔硫卓（Ⅱa，C）。 - 合并难以控制的高血压时，使用ACEI和B受体阻滞剂基础上，应用长效二氢吡啶类CCB（IIb，C）。 他汀类药物: - 所有无禁忌证MI患者应尽早开始他汀类治疗，且无需考虑胆固醇水平(I, A)； - 所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将LDL-C水平控制2.60 mmol/L; 6. 特殊类型STEMI * * 右心室梗死 下壁MI