甲状腺手术时喉返神经损伤与其防治1.ppt

甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治 小雨湘江 前 言 喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症，喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹，将不同程度影响患者的生活质量，严重者会造成患者的病废。 尽管现代基础医学和临床医学的迅速进展，相关知识和经验的丰富积累，以及各国学者的不懈努力，术中采用各种预防措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生。 喉返神经损伤发生率 （1） Procaccioante等（2000）报道为1%～6% Doikov等（2001）记载的为1.5%～14% Dackiw等（2002）报道为2%～13% 中南大学附属湘雅医院1990年至2001年，共施行各类甲状腺手术1805例，共发生喉返神经损伤22例，占1.2%。 喉返神经损伤发生率（2） 不同的手术其喉返神经损伤的发生率不同 喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升  一. 喉返神经临床解剖 喉返神经的行程 喉返神经的分支及变异 喉返神经的分支 非折返性喉返神经 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 1. 喉返神经的行程 （1） 从上纵隔向上、向内沿颈动脉的内侧斜行 第3、4气管软骨环水平，甲状腺下动脉近旁 继续向上进入气管食管沟 与气管食管纵轴平行上行至环甲区 从咽下缩肌的下缘穿过该肌入喉。 1. 喉返神经的行程（2） 胸部发出返回颈部，左侧绕主A弓向上返，右侧绕锁骨下A向上返 颈部（食管、气管间沟内） 喉下神经 ①感觉支：声门裂以下喉腔粘膜 ②肌支：支配除环甲肌以外的所有喉肌 1. 喉返神经的行程（3） 左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出，绕主动脉弓后沿气管食管沟垂直上行，左侧喉返神经位置较深、较接近中线，多行于甲状腺下动脉的后方。 右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出，勾绕右锁骨下动脉，斜行至颈部，然后沿气管食管沟上行。右侧者位置常偏外，较浅，多行于甲状腺下动脉的前方。 喉返神经的行径 2. 喉返神经的分支（1） 喉支（支配喉） 在入喉之前，于环甲关节附近分 前支 支配环杓侧肌、杓间肌 后支 支配环杓后肌、甲杓肌 喉外支（分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织 ） 2. 喉返神经的分支（2） 入喉以后，喉返神经分为 内收支 （支配除环甲肌以外的所有喉肌） 外展支 Galen袢（后外侧感觉支） 与喉上神经内侧支相吻合（分布于声门裂以下的喉黏膜） 2. 喉返神经的分支 （3） 2. 喉返神经在喉外分支的高度 越靠头侧分支的机会越多 60 %分布在甲状腺下极平面以上 与之距离10.1±7.2mm 8%在甲状腺下极平面 2 %在其平面以下 与之距离8.6±5.5mm 3. 喉返神经的变异 非折返性喉返部神经（non-reccurrent laryngeal nerve） 不常见，但却非常重要的变异，发生率为0.39%~0.79% 右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。通常为无名动脉分支的右锁骨下动脉从左锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时右喉返神经没有血管可以绕行。 非折返性喉返部神经 可见于以下两种情况： 由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜 返性和非返性喉返神经并存 罕见 右侧非返性喉返神经 4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1） 喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定的位置关系。 喉返神经与甲状腺下动脉的关系有以下5种类型： 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方 甲状腺下动脉穿行于喉返神经的分支之间 喉返神经的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持 1、甲状旁腺2、甲状腺下动脉 分支3、喉返神经  4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（3） 右侧(１)型占50%。右侧勾绕右锁骨下动脉近端，于颈动脉鞘后方较低水平斜行向上，而甲状腺下动脉自锁骨下动脉第一段的甲状颈干发出在颈动脉鞘后方较高水平斜行向上，至环状软骨水平急转向内在甲状腺侧方中下1/3处分两支入甲状腺。 4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（4） 左侧(３)型占56%。左喉返神经勾绕主动脉弓上行于气管、食管间沟上行，喉返神经与甲状腺下动脉的分支关系密切，而与甲状腺下动脉主干相距尚有一定距离。 二. 甲状腺