儿童病史的书写.ppt

* 儿童病史的书写 上海交通大学医学院附属新华医院 儿内科 * 儿科病史的特点 小儿不能正确叙述病情，只有通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要有耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿正出在生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查的正常值也和成人不同。 * 儿科大病史的书写 1 ★ 重要意义 是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据 是临床医师学术和工作态度的标志 是总结医疗经验、充实教学内容、铺垫攀登科学高峰的基石 是等级医院评审的重要项目，能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平 是具有法律效力的正式医疗文书 * 儿科大病史的书写 2书写内容及要求 主诉：主要症状（部位）及时间 简明扼要，与诊断相呼应 不超过15-20个字 注意点： 一定要注意和诊断及现病史相呼应 * 儿科大病史的书写 3书写内容及要求 现病史：病史的主体部分 围绕主诉详细确切描述发病全过程 * 儿科大病史的书写 4书写内容及要求 可分为三节： 围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程（起病时间、症状特点、部位、性质、程度，伴随症状） 对疾病的并发症有无进行描述，有关鉴别诊断进行描述 对发病后的治疗简单介绍（如在外院已住院，且作过一系例检查，可放在入院病史的辅助检查中具体列出）；对疾病过程中饮食和二便情况描述；可能的病因和诱因； * 儿科大病史的书写 5书写内容及要求 注意点1 禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐 禁忌用医学术语描述症状（如昏迷、嗜睡、黄疸、瘫痪） 注意描述中的时间顺序、汉字和阿拉伯数字统一 将阳性症状描述完毕，再描述阴性症状；避免描述中阳性症状与阴性症状交叉出现 * 儿科大病史的书写 6书写内容及要求 注意点2 除特殊疾病（如白血病、胸部肿块外），不必描述血象、胸片报告 除药物过量、药物中毒或肾病复发、癫痫等特殊疾病，不必详细描述药物剂量 不必描述外院诊断 客观描述疾病的起因，注意不用易引起纠纷的、带有主观意识的词语描述诱因 * 儿科大病史的书写 7书写内容及要求 个人史： 包括出生、喂养、生长发育（体格及智能）、预防接种和传染病接触史（疫水接触史） * 儿科大病史的书写 8书写内容及要求 即往史：5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果 系统有：呼吸、消化、神经、心血管、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌 应包括：传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、过敏史 * 儿科大病史的书写 9书写内容及要求 家族史：父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病 * 儿科大病史的书写 10书写内容及要求 全身体格检查 一般情况： 皮肤 淋巴结： 头部： 颈部： 胸部： 腹部： 外生殖器，直肠 脊椎及四肢： 神经系统： 特殊检查： 专科检查： * 儿科大病史的书写 11书写内容及要求 病史小结 应加以概括、总结，切记不要再将现病史重写一遍 讨论 主要根据已有的病史、体征、实验室检查的结果来分析，有那些符合诊断的，那些不符合诊断的，需进一步作那些检查来确诊或排除 * 儿科大病史的书写 12书写内容及要求 诊断：主要诊断 次要诊断 10. 治疗计划：进一步检查 治疗方案 需要观察点 * 儿科大病史的书写 13书写内容及要求 新生儿病史 内容主要为：主诉、现病史（包括出生史，和疾病有关的先写，无关的后写）、母孕史、家属史、以后一样。