000000b6_重度无机磷农药中毒急救中的气道治理.doc

重度有机磷农药中毒急救中的气道管理 安徽省宁国市人民医院急诊科 张庆东 有机磷农药中毒（AOPP）是急诊科常见的危急重症之一。AOPP毒性大，作用快，中毒后病情凶险，病死率高达29.6%。为进一步提高AOPP的抢救成功率，近年来，我们采用及时建立人工气道配合解毒剂应用等综合措施抢救重度AOPP22例，取得了满意效果。现报告如下。 1. 一般资料 2008年6月～2011年12月急诊患者22例，男3例，女19例；年龄25～72岁。毒物种类：甲胺磷8例，乐果6例，氧化乐果3例，敌敌畏5例。服毒至就诊时间20～120min；服毒量120～450ml。22例患者入院时均呈昏迷，伴有不同程度的呼吸衰竭，其中5例出现心跳呼吸骤停。 2. 重度有机磷中毒诊断依据 毒蕈碱样症状及烟碱样症状加重，中枢神经系统症状明显，出现惊厥、神志不清、肺水肿、呼吸衰竭和肺水肿。血胆碱酯酶活力30%以下。 3．救治方法 患者就诊时，立即建立人工气道，气管插管后在喉镜直视下插入胃管洗胃。全部病例配合使用盐酸戊乙奎醚或阿托品、氯解磷定等综合急救措施，心跳呼吸骤停者立即进行心肺复苏。经上述救治，有效21例，总有效率95.5%，其中心肺复苏成功4例，1例老年患者因有“冠心病”史且服毒量大，经积极抢救无效。 4.抢救体会 呼吸衰竭是急性有机磷杀虫剂中毒的第一致死因素，维持呼吸功能正常应始终作为AOPP的救治要点。AOPP呼衰的分型可分为中枢型与外周型。①周围性呼衰:大量乙酰胆碱堆积作用于肺内M受体，使腺体分泌增多，气管痉挛，呼吸道阻塞。另外大量乙酰胆碱作用于N受体可引起呼吸肌麻痹。②中枢性呼衰:有机磷抑制了有活性的胆碱酯酶，大量乙酰胆碱堆积作用于脑内M受体，使中枢神经先兴奋后很快被抑制，同时过多的乙酰胆碱还可引起相应部位的儿茶酚胺大量释放，使脑血管痉挛，血管壁通透性增加；酸中毒、水电解质紊乱、缺氧均导致脑细胞代谢障碍，形成血管源性和细胞毒性脑水肿，进一步加重抑制呼吸中枢。在AOPP早期，呼吸支持、洗胃及解毒药物联合使用是三个重要的环节，及时有效地气管插管建立人工气道是抢救成功的关键。 重度AOPP患者常存在下列问题:(1)由于M样症状呼吸道大量分泌物易致气道堵塞。(2)因昏迷、舌后坠、口中大量唾（痰） 液、喉头水肿、肺水肿以及中枢性呼吸抑制造成通气、换气功能障碍，严重者迅速导致呼吸、心跳停止。(3)呼吸肌麻痹使支气管平滑肌痉挛气道狭窄。(4)因食管黏膜水肿、食管痉挛等因素， 造成胃管插入失败或误入气管。(5)意识障碍、呕吐。洗胃操作等易致气管误吸窒息、呛咳。(6)意识障碍、抽搐不能配合洗胃，给洗胃带来一定难度，甚至引起病情加重。(7)洗胃管对咽喉部的刺激引起喉部痉挛屏气等加重呼吸功能损害。因此，在洗胃过程中易出现呼吸、心跳骤停，对中毒的救治十分不利。对于重度有机磷农药中毒早期及时建立人工气道实施紧急气管插管，在喉镜直视下插入胃管洗胃，配合解毒剂应用等综合急救措施，不仅可以有效清除呼吸道分泌物，同时避免了胃内容物反流误吸或窒息而中断洗胃的现象发生，缩短了实际操作时间。从而保证了气道通畅，缓解气道阻塞，并可避免吸入性肺炎与急性肺损伤的发生，极大地提高了AOPP患者的抢救成功率。本组病例表明，及时建立人工气道采用气管插管后洗胃等综合急救措施抢救重度AOPP，效果满意。总有效率95.5%。值得临床进一步推广应用。 重度AOPP患者，除了入院时已有明显肺水肿、急性呼吸衰竭临床表现的患者必须立即气管插管建立人工气道外。笔者认为，下列几种情况应作为重度AOPP患者洗胃前气管插管的适应证:(1)服毒量大，就诊时间短，病情继续加重而出现呼吸衰蝎者；(2)餐后服毒，给洗胃造成困难者；(3)气道分泌物较多者；(4)意识障碍、谵妄、躁动及抽搐，胃管插人困难者。行气管插管洗胃时应注意以下问题：(1)快速建立静脉通道，及时应用相关解毒剂(盐酸戊乙奎醚或阿托品、氯解磷定)等综合抢救措施；进行心电、血压、血氧饱和度等监测。(2)插入胃管时要避免误插或损伤患者气道的黏膜组织。必要时可改变插胃管的方式，以达到最好的救治效果。 总之，重度AOPP患者应及时建立人工气道，采用气管插管后在喉镜直视下插入胃管，配合解毒剂应用等综合急救措施，有利于进一步提高抢救成功率。