000000b3_三氯乙烯药疹样皮炎一例申报.doc

三氯乙烯药疹样皮炎一例报告 郑州大学第一附属医院急诊科 张晓娟 孙同文 李莉 摘要：三氯乙烯药疹样皮炎是接触三氯乙烯引起的全身性Ⅳ型变态反应性疾病。本文通过报道一例三氯乙烯药疹样皮炎病例并文献复习，探讨该病的临床诊断、鉴别诊断及治疗方法，以期引起临床医师的重视。 [关键词]：三氯乙烯；药疹样皮炎 三氯乙烯（Trichloroethylene，TCE）是无色的工业溶剂，具有芳香味，对神经有麻醉作用，主要用作金属、电子脱脂和羊毛及织物的干洗剂。三氯乙烯药疹样皮炎（Trichloroethylene induced medicamentosa like dermatitis）是因为接触三氯乙烯引起的发热、浅表淋巴结肿大、皮损、心肝肾及神经损害、肺部感染等临床表现的Ⅳ型变态反应性疾病，主要经过呼吸道和皮肤吸收。自1994年李岳恒等首次报道TCE引起全身性皮炎[1]来国内已经有很多报道TCE引起的药疹样皮炎、肝功受损、肺部感染及TCE中毒等，以广东省最多，患者多在五金及电子工厂工作。为避免误诊及保护劳动者的健康，国家卫生部已批准了广东省职业病防治院起草的《职业性三氯乙烯药疹样皮炎诊断标准》。本文报道本院收治的1例职业性三氯乙烯药疹样皮炎。 病例资料 患者男，23岁，因发热、腹泻、黄疸36天，皮疹31天，间断血尿6天从当地医院转入我科。36天前出现发热，体温最高40.5℃，伴寒战，同时出现黄疸、腹泻，稀水样便，里急后重，每日8次左右，在单位附近诊所治疗无效，31天前胸部出现皮疹，暗红色、瘙痒、无痛，继之后背、四肢及全身，伴疱状皮损，至上海市某医院治疗，查血常规：白细胞25.52×109/L,嗜酸性粒细胞9.8%；肝功：ALT 1087U/L,AST 279U/L；上腹部CT：胆囊炎、肝周积液，并给予“青霉素、甲强龙”等治疗，后转至两家医院治疗，查血常规：白细胞25.8×109/L,中性粒细胞 37%；并给予抗感染、抗病毒等治疗，症状减轻，6天前出现血尿，间断性发热，于2011年9月12日转入我院。 全身皮肤粘膜黄染、斑片状丘疹，呈暗红色，压之褪色，有瘙痒、脱屑，未触及肿大淋巴结。巩膜黄染，口唇皲裂，口腔粘膜充血、黄染，伴脓性分泌物，咽部粘膜充血、分泌物增多，扁桃体Ⅱ度肿大。左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及胸膜摩擦音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛，有移动性浊音。肠鸣音亢进，10次/分。左足背可见2个1×1cm水泡。入院诊断：1.发热待查：MODS 淋巴瘤？2.超敏反应综合症？剥脱性皮炎？ 入院后化验检查：彩超：双肾实质弥漫性回声改变、胆囊壁水肿、脾大、腹腔积液（下腹腔肠间隙可见最深63mm）；CT：两下肺炎症、两侧大量胸腔积液并肺组织膨胀不全、少量心包积液、胆囊炎、腹水、肝大；骨穿结果：骨髓增生活跃、粒系比值明显增高、嗜酸细胞比值增高占24.8%；血常规：白细胞16×109/L,血小板62×109/L，嗜酸性粒细胞% 17.2%，中性粒细胞% 74.1%，嗜酸性粒细胞2.75×109/L；尿常规：酮体（+-），隐血(-)，PH6.5，尿蛋白1+，胆红素2+，尿胆原1+；D-二聚体1.936ug/ml;降钙素原1.01ng/ml；肿瘤相关抗原125：87.73u/ml、肿瘤相关抗原19-9：96.45 u/ml、癌胚抗原9.48ng/ml；血糖：2.89mmol/L；肝功：ALT126 U/L,AST 40U/L，总蛋白37.2g/L，白蛋白22.6 g/L，球蛋白14.6 g/L，总胆红素191.4umol/L，间接胆红素62.6 umol/L，直接胆红素128.8 umol/L；肾功正常；科萨奇病毒抗体IgG、IgM（+），EB病毒抗体IgM（+），麻疹病毒抗体IgM（+），巨细胞病毒抗体IgG（+）；CRP 10.66mg/L；肺炎衣原体IgM（+）。 入院后第二天追问病史，患者发病前接触三氯乙烯28天，考虑其为职业性三氯乙烯药疹样皮炎。给予甲强龙40mg/d,乌司他丁20万U/d，莫西沙星0.4qd，促肝细胞生长因子90mg/d，复方苷草酸苷120mg/d，10%葡萄糖酸钙30ml/d及保护皮肤黏膜、提高免疫力、纠正低蛋白、利尿等对症支持治疗7天后，患者病情好转，体温最高37.3℃，口腔溃疡减轻，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹减退，四肢皮肤颜色基本正常伴脱皮，腹部皮疹颜色明显减退，腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，改为口服强的松片45mg/d及左氧氟沙星0.6qd。继续治疗7天后病情反弹（患者饮食、口服药物不规律），体温最高38.4℃，全身再次出现斑片状丘疹，以屈侧及关节处为重，给予甲强龙80 mg/d治疗3天；10月1日减为40mg/d，治疗2天，症状再次加重；考虑激素减量过快，丙种球蛋白10.