住院患者评价单.doc

住院患者评估单 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院方式：□急诊 □门诊 □转诊 □步行 □轮椅 □平车 □其他 资料来源：□患者 □家属 □知情者 □各种资料 □护理体检 过敏史：□有 □无 过敏药物或食物： 社会评估 国籍 籍贯 民族 职业 文化程度 婚姻状况 子女 个 ·居住状况：□平方 □楼房 □与子女同住 □与配偶同住 □与父母同住 □单独居住 ·社会支持：□兄弟 □姐妹 □亲戚 □朋友 □敬老院 □其他 联系人 电话 ·对所患疾病的认识：□认识 □不能正视 □隐瞒 □否认 ·费用类别：□公费 □自费 □社保 □医保 □商业保险 □其他 特殊人群：□是 □否（□吸毒 □酗酒 □绝症 □受虐待 □受歧视 □长期疼痛 □体弱老人） 体格检查评估 ·T ℃ P 次/分 R： 次/分 Bp / mmHg H cm W Kg 神志：□清楚 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □其他 视力：□正常 □弱视 □近视 （□眼镜 □隐形眼镜）□远视 □失明 □其他 皮肤：□正常 □黄染 □苍白 □红斑 □紫绀 □压疮 □潮红 □溃烂 □潜在压疮危险 □其他 排便：□正常 □便秘 □泄泻 □失禁 □便血 □造瘘 □其他 排尿：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □无尿 □血尿 □少尿 □多尿 □其他 营养评价 是否属于下列情况：□是 □否（有下列情况之一，说明有营养问题的可能） □较大手术前后 □禁食、失禁3天以上 □体重急剧下降者 □吞咽困难或咀嚼困难者 □入院前30天内有较大手术史 □代谢性疾病如糖尿病、痛风 □肝、肾、心血管等严重器质性疾病病人 □妊娠剧吐 □高危妊娠 □产妇 疼痛评估 疼痛：□无 □有 （有疼痛时，详见“患者疼痛护理评估记录单”） 疼痛告知医师时间： 年 月 日 时 分 功能评估 高危患者：□是 □否 自理能力：□能自理 □需要帮助 □依赖他人 □其他 活动状态：□自如 □障碍 □肢体瘫痪（□左上 □左下 □右上 □右下）其他 睡眠：□正常 □易醒 □失眠 □多眠 其他： 专业康复师评估要求：□是 □否 心理评估 是否属于下列情况：□是 □否 □不合适 □紧张 □抑郁 □焦虑 □恐惧 □恶性肿瘤 □大手术前焦虑 □产后抑郁 □恐惧临终前恐惧 □慢性疼痛焦虑 □重大精神创伤史 □有心理评估要求 □有自杀倾向 □其他 如出现上述中的一项者，说明有心理问题的可能。 专业心理评估需求：□是 □否 跌倒风险评估：《住院病人跌倒高风险因子评估及预防措施记录单》病人跌倒评分：□无风险=0分 □有风险=1分以上 分 接受健康教育能力评估 接受程度：□接受 □漠视需要 □没兴趣 □拒绝 患者语种：□普通话 □粤语 □英语 □日语 □其他 影响学习障碍：□没有 □语言 □说话 □视力 □听力 □感情 □长期疼痛 □智力障碍 □其他 喜爱的教育方式：□口头 □文字材料 □看录像 □听讲座 □电话 特殊要求：□有 □无 □其他 出院评估 生活自理能力：□自理 □部分协助 □完全依赖 出院后去向：□回家 □康复疗养院 □敬老院 居家条件：□无人照顾 □家属照顾 □邻居照顾 □雇请照顾人 责任护士： 日期时间 主管医师： 日期时间 营养师： 日期时间 心理医师： 日期时间 康复理疗师： 日期时间