非计划拔管参考文献.pdfVIP

文護理部　督導　張惠美．副主任　許美月．主任　許玲女 意外事件的預防及監測是醫院護理品 管路滑脫事件現況分析 95 質管理很重要的一環，非計劃性拔 本文以一所醫院為例，該院 年管路滑 管也是品管監測重要指標之一。在照護病 脫事件通報總件數為632件，發生率0.15% ， 其中以成人加護病房管路滑脫296 件居首位 人的過程中若發生非計劃性拔管事件，不 1 257 （圖 ）。各類管路滑脫則以鼻胃管 件 僅影響護理品質，增加護理的困難度，讓 40.7% 2 （ ）為最多（圖 ），發生時間以大夜 原本忙碌的醫護人員負擔更加沈重，也會 266件（42.1% ）為最多，原因則以「自行拔 提高醫療照護成本。因此，我們必須設法 481 76.1% 355 除」 件（ ）為最多，且有 件於滑 找出非計劃性拔管發生的原因，採取有效 脫當時無人陪伴。此外，535件（71.8% ）管路 措施，以降低管路滑脫的發生率，維護病 滑脫事件屬「未危及生命徵象」，因此滑脫後 人安全，改善護理品質和避免醫療糾紛。 有299件（40.4% ）「不需重新放管路」。 64 1 321 47.8% 至於管路滑脫原因，排名第 的是「不慎拉扯」，有 件（ ）；其次為「不合 133 19.8% 103 15.4% 3 作」， 件（ ）；因「躁動」造成滑脫，有 件（ ）（圖 ）。進一步分析不慎 拉扯的滑脫事件，病人自己不慎拉扯的有285件，照顧者不慎拉扯的有10件，醫護人員不慎拉扯 7 4 的有 件（圖 ）。 1 2 圖 ：各科管路滑脫發生情形 圖 ：各類管路滑脫分布情形 3 4 圖 ：管路滑脫原因分析 圖 ：不慎拉扯分析 管路滑脫事件改善方案 1 .加強指導病人及家屬預防管路滑脫： ● 給予病人及家屬護理指導，針對各類管路留置的目的、重要性及注意事項加以衛教，並鼓 勵家屬在旁陪伴，注意病人安全。 ● 提醒病人及家屬在活動時，應注意管路固定位置，切勿拉扯。 ● 給予病人相關衛教單張，並說明預防管路滑脫的重要性與注意事項，提升病人與家屬的認 知度，以取得合作。 ● 對於躁動的病人，可請家屬多陪伴，並隨時通知護理人員協助處理。 2 .加強護理人員對預防管路滑脫執行情形： ● 每日評值病人及家屬對預防管路滑脫重要性的認知，及預防措施執行情形。 ● 病人由手術室返回病房時，立即檢查管路位置是否正確，重新整理管路，並維持中心靜脈 導管通暢。