原发性肝癌的治疗方法及其评价.pdfVIP

·6· 原发性肝癌的治疗方法及其评价 杨广顺 上海东方肝胆外科医院上海200438 原发性肝癌(以下简称“肝癌”)是我国高发恶性肿瘤，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位。随 着l临床外科技术、微创治疗技术以及现代生物医学技术的发展，肝癌临床治疗中的新观念、新技术、新疗法不 2007中华肝胆胰脾外科学术论坛2007年6月15—18日 ·7· 断涌现，使肝癌的临床诊治工作水平呈现稳步而持续的提高。但在实际工作运用中，各种治疗方法的合理选 择和综合运用仍存在一些问题。本文将对肝癌多种治疗方法及其合理应用做一综述。 l外科手术治疗 (1)肝癌的一期切除：手术切除仍是当今肝癌治疗的首选方法。随着早期诊断水平的提高、外科技术的 进步以及综合治疗的发展，肝癌的手术切除疗效有了明显的提高。多个研究中心资料表明，肝癌行肝部分切 结果表明，总体5年生存率为53．2％。小肝癌达到79．8％。鉴于我国约85％的肝癌病人合并有肝硬化或慢 性肝炎，故对于在有肝硬化情况下的肝癌切除，可行有足够切缘的局部切除以减少并发症及死亡率。研究表 mm，当肿瘤直径10cm时， 明，对无肉眼癌栓或子灶的病人，当肿瘤直径≤10cm时，肝切缘应界定在10 肝切缘应界定在6．0mm；对有肉眼癌栓或子灶的病人，即使切除范围较大仍难完全清除癌周病灶，反而容 易造成术后并发症，因此只能行姑息性切除。在无肝硬化的条件下，对较大的肝癌，规则性切除是可取的。 对于合并门静脉癌栓者，可行区域性肝切除+门静脉癌栓清除术，即不仅要切除肿瘤病灶并清除门静脉 癌栓，还要尽可能将该门静脉血供区域的肝脏一并切除，以防止小的分支内残留癌栓造成肿瘤复发。笔者曾 报道64例合并门静脉癌栓者行区域性肝切除+门静脉癌栓清除术，中位生存期为13．4个月，0．5年、1年、2 吸出组。对于合并肝一腔静脉癌栓者，可行病灶切除+癌栓清除术；对于合并门静脉高压症者，以肿瘤病灶 切除+脾切除为主，食管静脉曲张者可联合门奇静脉断流术，术后2年生存率达75．2％，有报道5年生存率 达66．7％。 (2)肝癌的二期切除：肿瘤较大且合并肝硬化，估计剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血管而难以根治， 经综合治疗后肿瘤体积缩小，可行二期手术切除。常用的方法为经肝动脉化疗栓塞(TACE)，也有学者建议 CE虽未达到30％～50％，但肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距离；末次TACE距手术时间不宜过长， 以2～3月为宜，以免残存活癌结节或癌细胞快速增长、播散。肝硬化程度、缩小后肿瘤有无包膜及肿瘤坏死 程度是影响预后的主要因素。多数学者认为，对于绝大多数巨大肝癌，只要有完整的包膜、无子灶，估计残余 肝功能代偿良好者，也应首选一期切除，Yang等报道86例巨大肝癌行肝切除的治疗结果，1、3、5生存率分 提高远期存活率，并可能丧失手术机会。 (3)肝癌的复发再切除：目前多数学者对肝癌术后复发再切除持肯定态度，认为是延长无瘤生存的重要 方法，只要有完整的包膜、无子灶，估计残余肝功能代偿良好者，可考虑再切除，即使有肺内单个病灶转移，只 要条件允许也可行再切除术。国内有学者报道复发性肝癌再切除率为41．8％～44．4％，从疗效上比较，第1 存率可达93％、70％、56％。由此可见复发性肝癌的再切除是提高肝癌远期疗效的关键。对于肝功能差、病 灶深在、多个病灶复发的病人，局部微创治疗可能有更多的优势。 (4)肝癌的肝移植治疗：对于肝脏代偿功能差、肿瘤的数量、部位和分布状况不适宜部分肝切除术者可考 虑行肝移植术，肝移植可将肝硬变、乙型肝炎、癌灶及癌前病变一并去除。肝癌行肝移植术目前国内外尚无 等。争论多集中于肿瘤大小、数目、分布、分期、有无血管侵犯、淋巴结转移及远处转移等。Mazzaferro等所提 cm，或是数量≤3个且每个直径≤3cm，无主要血管、淋巴结和肝外侵犯和 出的Milan标准，即肿瘤直径≤5 转移等被较多学者接受，有报道符合此标准的肝癌病人行肝移植后5年生存率75％，复发率(10％。国内 尚无统一的肝癌肝移植标准，有学者提出符合单发肿瘤直径≤9cm，多发性肿瘤数目≤3个，最大直径≤5 em，所有肿瘤直径总和≤9cm；肝脏无大血