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抗菌药的临床药理学 WELCOME !  抗菌药的临床药理学 张岫美 山东大学医学院 药理学研究所 Tel: 8383146 Email: zhangxm@sdu.edu.cn 抗生素 造福人类的抗菌药 美国制药企业１９４２年开始批量生产青霉素。青霉素在二次世界大战中挽救了大量伤病员。弗莱明、钱恩、弗洛里1945年共同获得诺贝尔医学和生理学奖以表彰他们对人类健康做出的巨大贡献。青霉素的发现激发了科学家研究抗生素的兴趣，目前有数千种抗生素供临床应用，对疾病的治疗发挥了极为重要作用。  救人的药物 对许多疾病，抗生素的功效可以说是神奇的，说它们“药到病除”、“起死回生”，一点也不算夸张。抗生素是临床医师最常用的药物。几十年来，用抗生素救活的人不计其数。因此，抗菌药物的应用具有划时代的意义。 第一节 概述 感染的化学治疗与临床药理学  一、感染化疗的三个研究对象 在感染性疾病的治疗中，合理应用抗菌药是个复杂的问题。它涉及到被感染的机体、抗菌药和病原体三者间的相互关系。它要求具备有关感染性疾病的诊断学、抗菌药的临床药学和微生物学等多学科合作（见下图）。 二、感染化疗的临床药理学内容 在治疗感染性疾病的过程中，合理应用抗菌药是个复杂的问题，它涉及到药效学、药动学、药物不良反应和药物相互作用等四个方面，而这四个方面又相互影响，密切联系。所以必须把药效学与药动学以及不良反应等三个方面密切结合，融会贯通，才能达到合理应用的目的。 三、感染化疗的两种分类 1.感染部位明确，有明确的临床诊断 ①有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果选择，进行目标治疗 ②无细菌学诊断（培养阴性，或未做、来不及做等），根据经验治疗选用抗菌药。 2.感染部位不明确，无明确临床诊断 无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗菌药进行经验治疗。 四、感染化疗临床药学的三项任务 1.抗菌药类别和品种的选择（合理选用） 2.抗菌药物给药方案的选择（合理使用） 3.抗菌药物联合方案的选择（合理联用） 第二节 药物类别和品种的选择 一、细菌性脑膜炎的经验治疗 WHO和发达国家的经验治疗指南主要推荐头孢噻肟、头孢曲松和美罗培南等几种，必要时加万古霉素。对于这些药物的选择，可以从临床药理学的三个内容进行探讨。 1.临床药效学：首选杀菌性抗菌药和广谱抗菌药 ①首选杀菌性抗菌药：由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺乏，所以脑膜炎感染的靶位发生在人体防御功能最薄弱的区域，此处体液免疫和细胞免疫功能显著降低，所以必须选择杀菌剂以杀灭病原菌。 ②首选广谱抗菌药：细菌性脑膜炎最常见的细为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等。在经验治疗时，必须覆盖这三种以上细菌，包括它们的产酶耐药菌株。 2.临床药动学：在临床药效学的基础上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期长的药物。 ①选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗的药动学因素主要是血脑屏障，常用抗菌药的脑膜通透性可分为四类： a.易透入血脑屏障的有磺胺嘧啶和磺胺甲基异唑和氯霉素等。 b.炎症时脑脊液可达有效浓度的有青霉素类、头孢噻肟和头孢曲松、环丙沙星。 c.炎症时脑脊液可达一定浓度的有氨基糖苷类和万古霉素等。 d.不易透入血脑屏障的有两性霉素B、林可霉素类。 ②首选半衰期长的药物，如β－内酰胺类药物头孢曲松的半衰期可长达8小时。特别是对时间依赖性抗生素。 3.首选不良反应低的药物。β－内酰胺类抗生素大剂量快速滴注可引起中枢不良反应，而脑膜炎的症状也可有中枢刺激症状。所以美国FDA在对碳青霉烯类药物中推荐美罗培南作为严重脑膜炎的治疗药物。 所以，在临床药效学、药动学和不良反应等方面选择β－内酰胺类抗生素中的头孢噻肟、头孢曲松和美罗培南。 治疗院内获得性脑膜炎在发达国家的经验治疗指南中建议在上述药物的基础上，再加万古霉素，即在β－内酰胺的基础上如头孢曲松或头孢噻肟或美罗培南、再加万古霉素等。 二、社区获得性肺炎（CAP）的经验治疗 ①抗典型病原体以β－内酰胺（包括产酶菌）最有效 ②抗不典型和典型病原体的药物有新大环内酯、多西环素和呼吸道喹诺酮三类药物。 1.成人CAP的经验治疗指南门诊病