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Musculoskeletal Examination 肌骨骼检查法 物理检查的基本概念 视诊 问诊(病史) 表2.1主观检查的典型提问 疼痛的部位在哪? 疼痛出现多长时间了? 疼痛是怎样开始的?有外伤或是在不知不觉中出现的? 疼痛是持续的或是间断的? 如果是间断的,什么时候好些,什么时候重些? 怎样易于引起症状的发作? 疼痛的强度如何?夜里能疼醒吗?睡眠用什么位置? 做什么工作和喜欢什么业余活动? 一天中疼痛变化有什么规律吗? 使用什么样的垫子和枕头? 以前有过相同的疼痛吗?如果有,是怎样治疗的? 既往史: 各个系统的回顾. 特殊问题:在各章中讨论 客观检查 　　　结构检查要把所有关节结构和功能结合起来检查。当病人肌肉发育变长或坐短时．可能不立即出现症状，可能需经过几年的应力和扭伤后才出现临床症状。为便于检查，让病人脱去衣服，并提供一件合适的衣服，以便显露需要检查的部位，重要的是室内的光线要均匀地分散以避免阴影。应该让病人站在检查室的中央，足分开约6英寸(15 24cm)，以便医生从前面、后面和侧方观察。注意病人的双足是否同等受力。多数医生喜让病人脱鞋，检查足。然而．如病人知道自己肢体不等长，已经把鞋垫 　　　高或穿矫形鞋．就让病人穿矫形鞋。观察病人是否带有矫形支具．特别注意结构的对称,包括骨性标志、肌肉品质、容积、肌卫或萎缩和排列．理想有效的姿势是对称和平衡的．要清楚任何人都不是绝对对称的，都有小的差异,应视为功能性的．继发于解剖位置片常，不论是先天的．还是后天的；力学方面的不良功能如活动不足或活动过度；或软组织的功能不良肥大或善缩紧张或松弛都会出现明显的异常.检查应有序进行，从头侧或尾侧进行、这里．假设先从足开始检查，负重结构会影响休息位的 结构.这有助于比较正常侧的任何关节.身体图很容易记录该部分的检查便于书写病历和回顾 后面观 正常人的跟骨与跟腱处于同一纵行直线上．足趾呈向外8-10角．双侧内踝在同一高度．胫骨没有任何弓形或扭转应该是直的．胭窝在同一高度，膝关节呈13-18.的外翻，大粗隆和臀纹也都是同高.双侧骨盆同高，平行于髂后上棘．脊柱是直的,没有侧弯．肩胛骨与脊柱等宽，平靠在胸廓表面．肩胛下角和肩胛冈也在同一高度:病人可能提示优势手侧的肩部低，而髋部高头．和颈应是直的，没有任何侧倾或旋转(图２.２)． 正常情况下可能的偏差 观察胫骨 谢谢 感觉检查 医生应该用针刺试验评价皮肤感觉的存在或丧失,井将所见与皮肤的节段或周围神经的分布相联系.如果病人出现明显的神经缺失,应该进行更详细的神经检查(包括皮温、位置和震颤感觉的检查).也可以用轻触觉作为感觉的筛选检查. 神经牵拉试验 可用神经牵拉试验确定是否有神经嵌压.最常刷的检查是直腿抬高(Lasegue’s)试验和股神经(俯卧屈膝)试验.通过屈病人的头和颈.在直腿抬高成验基础上背屈踝关节可增加硬膜牵拉引起神经根额外的牵拉,增加了阳性所见，Butler(199I)增加了一种对直腿抬高试验改良的方法即病人取坐位，屈颈、称之为自slump试验.也可通过牵拉来刺激或加重症状检查周围神经. 膝内翻 膝外翻 图2.15 观察髋关节: 是否有内外旋?可能有前倾或后倾.髓关节是否有屈曲挛缩?病人髋的姿势是否异常?注意大粗隆的高度，把手放在髂嵴上，检查下肢长度的差别，手放在髂嵴前观察是否对称。骨盆旋转、骶髂关节功能异常或下肢结构性或功能性不等长会出现骨盆不对称。 观察病人的躯干: 病人如果有胸毛，更可能想到 病人患有脊柱侧弯观察病人的胸部， 注意呼吸周期扩张的对称,是否存在 前后和侧方的对称性肋骨扩张?如果 是脊柱侧弯,观察肋弓．旋转的角度 和侧方隆起.胸廓是否有偏移，病人 是否能站立或向前向侧方屈曲? 锁骨和胸骨: 锁关节或胸锁关节是否不等高有无肩脱位?病人是否存漏斗胸、鸡胸或桶状胸(图2 -16)检查胸锁关节的对称性，有无脱位.观察上肢，双臂的位置是否对称?上臂是否远离躯干或呈内旋或外旋位,这可能由于肌肉短不平衡或筋膜挛缩引起. 病人是否存在头向前的姿势?头是否偏向一侧?是否有斜颈,头向一侧偏并旋向对侧(图2-17)? 正常 从右侧和左侧观察,比较检查所见是重要的(图2 -18).足显示正常的纵弓，舟骨结节位于Feiss线上，膝呈00-50的屈曲,髋为00位。骨盆位于前后髂嵴相平行的线上，出现脊柱前凸。骨盆不应旋转，髂前上嵴与耻骨联合在同一垂直面上。骨盆从髂后上嵴到耻骨支的正常前后角呈30。脊柱应呈正常的腰前凸、胸后凸和颈前凸。胸应平