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全区糖尿病健康管理月活动实施方案 5 k j.oM文 章 来 全区“糖尿病病友全程关照网”实施方案 nbsp;nbsp;nbsp; nbsp;nbsp;nbsp; 限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症；糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防或延缓慢性并发症发生，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。除了药物治疗，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理，为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系。根据《xx市“糖尿病病友全程关照网”入网患者管理规范（试行）》，结合我区实际，制定《xx区“糖尿病病友全程关照网”实施方案》。 nbsp;nbsp;nbsp;nbsp; 一、“糖友网”管理模式 nbsp;nbsp;nbsp; 1、“1 + 1 + X ‘ ，团队的组成：每个团队由1 名专科医生、1 名全科医生、若干名（根据管理的患者数配置）健康管理师组成的管理团队，实施对患者的日常管理。 nbsp;nbsp;nbsp; 2、分级诊疗职责：①专科医生负责对入网患者进行诊断与并发症筛查、制定个体化治疗与管理方案，并定期下社区巡诊；②全科医生负责监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情况，了解病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时转诊至专科医生；③健康管理师负责专科医生为患者个体化管理方案的实施，进行日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果。 3、质控管理：由xx市第二医院专科医生或专家制定“糖友网”入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（1）2014 年AOA 糖尿病诊疗指南；( 2）2010 年中国糖尿病防治指南；(3）2013 中国糖尿病防治指南（基层版）; (4）中国糖尿病护理及教育指南；（5）国家公共卫生2 型糖尿病患者管理服务规范（2013 版）作为参照。按循证医学的思维对工作中各个细节严格把关、设计，做到有理有据。并建立完善的质控管理评估体系，利于区卫生局对基层医疗卫生机构日常管理监督和考核。 nbsp;nbsp;nbsp; 4、培训机制：区卫生局及xx市第二医院应担负起对全科医生、护士、管理师的专业实践指导及相关培训工作，组织参加市卫生局举办的各项培训。基层医疗卫生机构要做好人才培养计划，选送高素质专业技术人员参加相关培训，包括健康管理师、营养师等培训。 nbsp;nbsp;nbsp; 5、建立联络员协商沟通机制：各基层医疗卫生机构与xx市第二医院内分泌科各设立一名转诊联络人，对工作中碰到不能解决的问题，通过双方联络员间的相互沟通解决存在问题，对不能解决的问题上报内分泌科主任或区卫生局医政科，由其出面协调。 nbsp;nbsp;nbsp; 6、制定双向转诊机制，当患者出现需要向xx市第二医院转诊的情况时，由双方联络人进行协调，为患者开绿色通道，联系专家或安排住院治疗，实现医院——基层医疗卫生机构双向转诊的无缝衔接，确实惠及患者；患者住院治疗过程中，专科医生应安排全科医生参与患者查房工作，以便全科医生及时了解患者诊疗及病情变化情况，有利于全科医生的培养及体现一体化管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回基层医疗卫生机构进行日常管理，并由xx市第二医院联络人反馈患者在上级医院的诊疗情况及病历资料，专科医生向全科医生交代后续诊疗及管理事宜，以便社区执行新的管理方案，做到日常诊疗在基层医疗卫生机构。 nbsp; nbsp;nbsp;nbsp; 二、“糖友网”患者的入网路径 nbsp;nbsp;nbsp; 1、确定管理对象 “糖友网”的入网对象为：（1）辖区内35 岁及以上2 型糖尿病患者，包括糖尿病前期患者；（2）通过“双向转诊”由医院下转的糖尿病患者。 nbsp;nbsp;nbsp; 2、辖区内管理对象的发现（2 型糖尿病的筛查） nbsp;nbsp;nbsp; （1）2 型糖尿病高危人群：①年龄≥40 岁；②有糖调节受损（IGR ）史；③超重（B MI ≥2 4 kg / nbsp;msup2; ）或肥胖（B MI≥ 28kg /msup2; ）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm ，女性腰围≥85cm )；④静坐生活方式；⑤一级亲属中有2 型糖尿病家族史高危种族；⑥有巨大儿（出生体重≥4kg ）生产史，妊娠期糖尿病 ( GDM ）史妇女；⑦高血压（收缩压≥140 和（或）舒张压≥90mmHg ) ，或正在接受降压治疗；⑧血脂异常（HDL 一 ≤0 . 9 1 mmol / L (≤35mg / dl ）及TG≥ 2 . 22mmol / L (≥ 200mg / dl