第105章危重病人的营养代谢支持.docVIP

 ???第105章 危重病人的营养代谢支持????目 录????第1节 应激状态下营养素代谢及麻醉对应激反应和代谢的影响????一、碳水化合物的代谢????二、脂质代谢????三、蛋白质代谢????四、麻醉药物对机体代谢的影响????五、麻醉药物对肝脏功能的影响????第2节 肠外营养支持的适应证????第3节 肠外营养和肠内营养????一、肠外营养????二、肠内营养????第4节 外科营养支持的管理与监测????一、 临床监测????二、实验室监测????第5节 肠外营养支持的并发症及其预防????一、中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症????二、感染????三、与代谢有关的并发症????第6节肠粘膜屏障损害概论????一、细菌移位????二、肠粘膜屏障损害的病理生理和临床表现????三、肠道粘膜屏障损伤的机理????第7节肠屏障损害的诊断????一、肠粘膜通透性改变的检测????二、外周血中细菌DNA片段的检测????第8节肠屏障损害与肠外肠内营养????一、谷氨酰胺对肠粘膜屏障功能的改进????二、重组生长激素 (rHGH)的应用????第105章 危重病人的营养代谢支持????近代概念的临床营养包括肠外营养(Parenteral Nutrition, PN)与肠内营养(Enteral Nutrition, EN) 支持。这二种营养支持的内容，包括脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等成分，与一般食物有根本的区别。由于历史上是以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养(Surgical Nutrition)。????肠外与肠内营养都是适应现代治疗学的需要而发展起来的。现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域，其中包括对接受麻醉的患者提供肠外与肠内营养支持。本文着重介绍创伤、感染等危重病人的肠内与肠外营养支持，也可供麻醉科医生参考。????第1节 应激状态下营养素代谢及麻醉对应激反应和代谢的影响????一、碳水化合物的代谢????碳水化合物是膳食的主要成分，为热量的主要来源。碳水化合物经口入胃肠道后，经淀粉酶和双糖酶水解后，以单糖形式(50%以上为葡萄糖, 其余主要是果糖和乳糖)被小肠吸收。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式随血循环分布于全身，为身体细胞所摄取和利用；小部分经胰岛素的调节转化为糖原。乳糖, 果糖也转化为糖原贮存在肝脏和肌肉内。????糖原的贮存量相当有限，总量约500g，其中200g是肝糖原，可转化成葡萄糖为身体利用；其余 300g是肌糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用，因此饥饿状态持续24小时就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充，则骨骼肌的蛋白质分解为氨基酸，经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。????葡萄糖的氧化首先经磷酸化后氧化成丙酮酸，然后丙酮酸进入线粒体氧化脱羧转变为乙酰辅酶A，再经三羧酸循环彻底氧化成二氧化碳和水并释放能量。 丙酮酸在缺氧条件下可还原成乳酸，以后仍可氧化再生被彻底氧化利用。葡萄糖过多时，大量丙酮酸可经转氨作用生成丙氨酸，也可生成过量乙酰辅酶A。过多的乙酰辅酶A超过了三羧酸循环可氧化的量时可合成为脂肪酸。胰岛素的作用是使糖原分解停止，促进糖原生成，刺激机体组织利用葡萄糖，并使一些葡萄糖经脂质生成作用转化为脂肪；通过上述作用降低血糖，把血糖调节在正常范内。应激状态下，如感染初期，胰岛素释出增加，但由于糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素以及生长激素等亦增加，以及周围组织的胰岛素拮抗作用，降低了血糖的利用。高血糖的结果常使葡萄糖由肾排出。正常时，血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，而肌肉和其他许多组织则可以从脂肪酸代谢中获得能量。????二、脂质代谢????脂肪是人体能量的主要贮存形式。脂肪组织中 90 % 是三酸甘油酯。某些不饱和脂肪酸如亚油酸不能由体内合成, 必须摄入。结肠外输入的长、中链脂肪乳直接进入静脉血流。三酸甘油酯分解成甘油和脂肪酸。部分甘油经糖生成作用转化为葡萄糖; 游离脂肪酸则氧化产生乙酰辅酶A，经三羧酸循环释放出能量。如产生的乙酰辅酶A多于三羧酸循环可能氧化的量时，则可转化为酮体。酮体生成和糖异生作用均在肝细胞内进行。????三、蛋白质代谢????人体体重的15 %是蛋白质，瘦体组织(lean body mass, LBM) 的20 %为蛋白质所组成。蛋白质是生命的存在方式。成人平均每天需要蛋白质每 kg体重1g，用以补充身体蛋白质不可避免的消耗，如脱落细胞，肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白，用于身体的生长，组织的修复，维持循环中蛋白质含量及制