校园网-临床总结 腹痛.ppt

各种结石（胆道、尿道结石）多为阵发性剧烈绞痛，常伴牵涉痛；其疼痛部位及牵涉痛部位固定。 持续性、广泛的剧烈全腹痛并有腹肌或木板样硬多为急性弥漫性腹膜炎，患者静静地屈膝仰卧位，拒按，拒翻身，拒搬动。 隐性或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。 胰腺疾患（肿瘤、炎症等）的疼痛多位于上腹部，并延及左腰部和背部第12胸椎左侧一带，可向左肩放射，偶可放射至左胸与左背部。 胰腺疾患者的疼痛及牵涉痛部位 胀痛可能为实质性脏器的包膜牵张所致。 胆道蛔虫症呈突发的阵发性上腹或右上腹绞痛或钻顶样痛；患者辗转翻腾，或以手按揉痛处；称为辗转体位。发作过后，又一切如常。 铅中毒常为痉挛性下腹痛。 疼痛剧烈的程度与病情的严重程度不相平行。 老年人的急性腹膜炎可无明显的腹痛，但病情沉重。 3.诱发因素 急性胰腺炎发作常有酗酒及暴食史。 胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史；急性胆囊炎常有莫菲征阳性。 部分机械性肠梗阻与腹部手术后肠粘连有关。 腹部受暴力或用力过猛而突然出现剧烈腹痛并伴有休克者可能是肝、脾破裂。 4.发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致。 溃疡病在春、秋季多发。发作期还有特殊节律。 十二肠溃疡为空腹痛，即进食后3～4小时出现疼痛，其规律为疼痛－进食－疼痛缓解－进食前又出现疼痛（故患者喜进食）及夜间痛。 胃溃疡为餐后痛，餐后0.5～1小时出现疼痛，其规律为进食后出现疼痛－进餐前疼痛已缓解－进食后出现疼痛（故患者厌食）。 溃疡病患者多有服硷性药物缓解疼痛现象。 慢性胃炎的上腹痛多无规律性，服硷性药物效果不著。 子宫内膜异位症的腹痛与月经来潮相关。 卵泡破裂的腹痛发作在月经间期。 某些体位可使腹痛加重，改变体位可使腹痛减轻。常是诊断的线索。 十二指肠壅滞症患者膝胸卧位或仰卧位可使腹痛及呕吐等症状减轻。 反流性食管炎在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立位时减轻。 胃下垂者在长时间站立后出现上腹痛。 胰体癌腹痛在仰卧位时加重，在俯卧位或前倾位时减轻。 左侧卧位亦可使胃粘膜脱垂者的腹痛减轻。 5.腹部压痛 腹部压点（或压痛区）基本与病变脏器部位一致。 在某个部位出现的压痛点常提示某种疾病。如： 右锁骨中线与肋缘交界处的压痛点提示胆囊疾病。 McBurney点压痛提示阑尾的病变。 腹部压痛点模式图 1.上腹部压痛区 2.脐周压痛区 3.耻骨上压痛区 4.右腰部压痛区 5.左腰部压痛区 6.幽门压痛点 7.胃压痛点 8.胆囊压痛点 9.上输尿管点 10.阑尾点 11.附件压痛点 【伴随症状】 伴随症状对于诊断有重要价值 腹痛伴发热、寒战者显示存在炎症，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也见于腹腔外疾病，如右下大叶肺炎。 腹痛伴黄疸者可能为肝炎、胆囊炎、胆石症、胰头癌等。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。 腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器-肝、脾或异位妊娠破裂；无贫血者则可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转或急性坏死性胰腺炎。 腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛伴休克，应特别警惕。 腹痛伴呕吐提示食管、胃肠病变，呕吐量大者提示胃肠道梗阻。 腹痛伴呕吐宿食者为幽门梗阻。 腹痛伴反酸、嗳气者提示胃炎或胃十二指肠溃疡 腹痛伴腹泻提示消化道吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。亦可见于慢性肝脏及胰腺疾病。 急性腹痛伴血便提示为肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎等。 腹痛伴血尿者提示泌尿系疾病，如尿道结石等。 腹痛伴呕吐，腹胀，排便、排尿停止提示肠梗阻。 慢性腹痛伴血便可见于慢性痢疾、慢性肠炎、肠结核、肠肿瘤等。 腹痛伴里急后重感常为结肠病变。 【问诊要点】 持续时间。 骤然缓解或逐渐缓解。 急性或慢性。 骤发或逐渐发生。 持续性、发作性或间歇性。 1.发病与病程 注意有无饮食、外科手术等诱因。 急性起病者要特别注意急腹症的鉴别，应仔细询问，寻找诊断线索。 慢性起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的鉴别，除病因、诱因外，应特别注意缓解因素。 2.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。 持续钝痛可能为实质性脏器牵张或腹膜外刺激所致。 剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致。 隐痛或胀痛反映病变轻微，可能性为脏器扩张或包膜牵扯等所致。 烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激。 绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。 临床常见的绞痛有肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛。 三者鉴别要点如下： 三种绞痛的鉴别 疼痛的部位 其他特点 肠绞痛 多位于脐周围、下腹部 多伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加 胆绞痛 位于右上腹部，牵涉痛放射至右臂与右肩胛 常有黄疸、发热、肝轻度肿大、Murphy征阳性 肾绞痛 位于腰部向下放射，可达腹股沟、外阴及大腿内侧 常有尿频、尿急，尿检有蛋白、红细胞