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疾病查房 慢性肾脏病5期 多囊肾 急性胰腺炎 肾内科 朱冬红 2010-10-23 疾病查房教案 查房目标 1 掌握尿毒症急性胰腺炎 病人的护理评估内容、技能 2 熟悉急性胰腺炎的发病机理及临床表现 3 了解急性胰腺炎治疗 4 掌握急性胰腺炎病人的护理 及健康教育 5 掌握重度贫血病人的护理 6 掌握尿毒症急性胰腺炎的病情观察及护理,能联系实际分析案例，找出患者存在及潜在的主要问题，并提供有针对性强，最有效的护理措施 重点分析内容 病史收集是否完整，措施是否得当 急性胰腺炎的治疗 急性急性胰腺炎的病情观察及护理 下阶段的治疗及护理要点 查房难点 临床思考方法 护理评估方法 护理依据 查房过程的设计 病例汇报（10分钟）：主要介绍和记录主诉、简要病史、社会家庭史、入院时情况、重要辅助检查、主要治疗护理经过、目前病情及存在的问题。 护理评估（20分钟）：演示系统的护理体检，重点在于专科评估。 讨论分析（50分钟）：记录时应与重点分析内容相一致 小 结 （10分钟）：突出讨论分析内容，澄清有关概念，记录时应与目标相对应。 简要病史： 一般资料:患者杨梅芬，女性，42岁，现住仙居县安洲街道后溪路9-10号 简要病史:患者因“发现肾功能异常5年，上腹痛半月。”入院。患者于5年前在外地体检时发现“多囊肾”，同时发现肾功能异常，伴发现贫血，未予治疗。随后曾至北京检查治疗，曾予护肾排毒治疗，病情好转稳定后回家。回家后自行服药一段时间后停药。平素体力较差。半月前渐起上腹痛，纳差，尿量较平素无变化，在家休息无好转。遂来院。门诊检查发现肾功能异常，血肌酐494 门诊遂以”慢性肾脏病5期“，“多囊肾”，等收入院。查体：T37.1 ，P96次/分，R19次/分，Bp135/74mmHg,面色晦暗，重度贫血貌，精神欠佳，无皮肤粘膜出血，无突眼;眼睑无浮肿，颜面部无浮肿。双上肢无浮肿，双肺呼吸音清，无罗音，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝区轻叩痛，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 既往史：否认“肝炎”史否认“高血压”，“心脏病”史，否认“糖尿病”，“脑血管病”、“肾病”、“肺部疾病”史，“手术”史：否认食物、药物过敏史，预防接种史按当地计划。 个人史：生于仙居县，文盲，农民，本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒，否认烟酒嗜好，否认冶游史。 月经史：16——2010.8.24月经周期不规则，月经量多，颜色正常，无血块，无痛经。 婚育、家族史：28岁结婚，配偶体健，育有1女，体健，家庭关系和睦。父亲已故，死于“脑溢血”，母亲健在，有高血压病史，4个兄弟，体健，否认家族性遗传病、神经病、精神病、其他传染病或类似本病史。 入院时评估: 入院时面色晦暗，重度贫血貌，精神欠佳，无皮肤粘膜出血，无突眼;眼睑无浮肿，颜面部无浮肿。双上肢无浮肿，双肺呼吸音清，无罗音，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝区轻叩痛，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 辅助检查：本院2010.10.20血常规：WBC12.2*10^9/L， 尿常规：尿蛋白阴性，尿隐血弱阳性，血生化：k3. 26mmol/L，肌酐494umol/l。尿蛋白阴性，白细胞弱阳性 入院后诊疗经过： 完善相关检查及必要辅助检查，肾内科常规护理，一级护理，给予禁食，肾炎舒片、百令胶囊等护肾，非洛地平等降压治疗。 10.20尿常规：尿蛋白-，白细胞弱阳性。 10.22血气分析：PH7.28,碱剩余-11.8，二氧化碳分压30，氧分压143。 现阶段评估: 查体:T38.4 ，P75次/分，R18次/分，BP140/78mmHg,神志清楚，精神可，腹部平软，脐周轻压痛，无明显反跳痛, 尿量1000-2000 ml. 该病例有哪些关键信息？ 头昏乏力 面色灰暗 腹痛 贫血 高血压 低钾 代谢性酸中毒 肌酐尿素血尿淀粉酶高 该患者还需收集哪些信息? 血生化 血常规 血气 血尿淀粉酶 B超 X线 CT 急性胰腺炎的病因 梗阻因素 酒精因素 血管因素 外伤和医源性因素 感染因素 代谢性疾病 其他因素 　　如药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等。 二、 发 病 机 理 淀粉酶 脂肪酶 胰蛋白酶原