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申請進口食品免貼中文標示基本資料表 申請日期： 年 月 日 申 請 人 公司名稱： （蓋章） 統一編號： 地 址： 負 責 人： （蓋章） 電話： 傳真： 項 目 食品品名(中文)： CCC CODE： 食品品名(英文)： 包裝規格： 單位重量： 原產地： 原製造工廠名稱： 原製造工廠地址： 公司執照字號： 營利事業登記證字號： 工廠登記證字號： 販售對象、地址、電話、統一編號： 產品儲存地址、電話： 分裝、改裝之地址、電話： 申 請 項目 □食品加工廠進口自供為分裝、改裝、調理加工用，非直接售予消費者。 □經營餐廳、速食、糕餅等業者進口自供為廚房調理加工用，非直接售予消費者。 □進口廠商進口供其他食品加工廠作為分裝、改裝、調理加工用，非直接售予消費者。 附 件 □進口商責任具結書 □營利事業登記證或商業登記證明影本 □工廠登記證影本 □販售對象之營利事業登記證影本及工廠登記證影本 □原產品外包裝 □改裝或分裝後之外包裝 申請項目請擇一適合之申請條件勾選。 如申請多項次產品者，可將部分資料加填於下頁產品明細表中。 產品明細表 項次 品名(中文) 品名(英文) 包裝規格 原產地 原製造商名稱 原製造商地址 ＊為申請多項產品者才需填寫