112例高龄患者合并肺部感染腹部手术临床对策分析.docVIP

112例高龄患者合并肺部感染腹部手术临床对策分析 　　作者：戴东 颜文贞 刘国华 作者单位：广东医学院附属医院普通外科，广东 湛江 524001 　　【关键词】 高龄患者;肺部感染;腹部手术 　　肺部感染是腹部外科手术治疗中最常见的并发症之一，不仅延长患者的恢复期，增加患者的经济负担，而且加重原发病，增加病死率。高龄患者腹部术后并发呼吸道感染则更为突出，因患者年龄高、体质减弱、抵抗力下降、全身各主要器官衰退，手术的麻醉问题、腹式呼吸受限、受凉、手术时间过长、胃肠减压管刺激等诸多因素的影响，肺部感染往往成为高龄患者腹部术后主要死亡原因。资料亦显示急诊或限期手术的高龄患者，如合并肺部感染手术后死亡率极高〔1，2〕。本文拟分析高龄患者合并肺部感染腹部手术中的临床对策。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象 　　2004～2005年我院收治的112例合并肺部感染的高龄患者(均为急诊或限期手术)，所有患者入院后除有肺部感染临床表现外，胸部X光片示肺部呈炎性改变。在完成腹部相应手术后，随机将患者分为胃造瘘术减压组(在实施相应腹部手术后常规行胃造瘘术行术后胃肠减压)和经鼻胃管减压组(在腹部手术后仍传统经鼻胃管行术后胃肠减压)。胃造瘘术减压组59例患者年龄68～82(平均76)岁，男34例，女25例，其中肝、胆结石感染患者25例;小肠及其系膜淋巴瘤伴梗阻4例;右半结肠癌伴不完全梗阻15例;横、降、乙状结肠癌伴不完全梗阻15例;术后常规行胃造瘘术。经鼻胃管减压组53例患者年龄65～79(平均72)岁，男35例，女18例。其中肝、胆结石感染患者21例;大、小肠恶、良病变伴不完全梗阻共32例，腹部手术后施以传统的胃肠减压。两组患者在年龄、性别无显著差异，具有可比性。 　　1.2 方法 　　两组患者均在气管插管全麻下完成相应手术。胃造瘘术减压组：① 在左上腹做一1.5 cm切口通过腹壁全层进入腹腔，由该切口引入一24 F尿管;② 在胃前壁大弯处用7号线在浆肌层作一荷包缝合，用电刀在荷包内切一小孔置胃腔内，将所引入24 F尿管插入该孔即收紧荷包结扎固定，在原荷包外1 cm再用7号线做一荷包加固。沿尿管走向行胃壁浆肌层间断缝合，将尿管埋于5 cm的该隧道内;③ 将Folys尿管球囊注入生理盐水15～20 ml，在腹外提拉使胃壁紧贴腹膜处，即用4号线将该处胃壁浆肌层与壁层腹膜对称6针缝合固定(可吸收线)，再行腹壁外缝合固定，关闭腹部手术切口。送返病房造瘘管接负压吸引器，行胃肠减压术，待患者胃肠功能恢复肛门排气后，应用该造瘘管行胃肠内营养(EN)，同时鼓励病人少量多餐进食，该造瘘管留置1 w，拔管前试夹管2 d无异常后拔管。造瘘管由于隧道的保护极少发生瘘，拔管后造瘘管4 w的胃壁浆肌层弹性回缩而迅速愈合。两组患者术后常规经颈静脉导管应用相同档次抗生素，积极治疗及控制肺部感染。维持胃肠外营养(TPN)治疗1 w，确保病人术后的水、电解质平衡及能量营养物质的供给。 　　1.3 统计学处理 　　采用Χ2检验。 　　1.4 结果 　　胃造瘘术减压组的肺部感染控制率〔96.6%(57/59)〕和肺部感染加重率〔3.4%(2/59)〕分别显著高于及低于经鼻胃管减压组〔41.5%%(22/59)，58.5%(31/59)〕(均P0.01)。 　　2 讨 论 　　腹部外科的高龄患者往往合并其他疾病，尤其是呼吸道黏膜纤毛上皮减少，湿化气体功能减退，膈肌萎缩，呼吸力量减弱，肺泡弹性差，支气管纤毛运动低下，导致清除痰液能力下降，咳嗽反射功能降低，痰易潴留而导致肺部感染的发生。多数为中上腹部手术，麻醉以气管插管全麻为主，且多合并有慢性心肺疾病，在此基础上，全身麻醉时气管内插管对气管的损伤以及手术后留置胃管，疼痛使呼吸运动受限等诸多因素的影响均可造成肺部感染，而严重的肺部感染更容易导致呼吸衰竭，甚至多器官衰竭。传统上，对腹部手术后的患者通过鼻胃管行胃肠减压术，待患者术后胃肠功能恢复肛门排气，鼻胃管需留置48～72 h才能拔出。鉴于咽喉、食管与主气管之间的特殊解剖关系，鼻胃管以一种食管异物的形式反应性刺激气管≥48 h，导致气管分泌物明显增加，患者由于术后害怕疼痛及其他原因，而无法通过正常的咳嗽排除气管内分泌物，最终导致分泌物积聚，诱发肺部感染或加重肺部原有感染。气管分泌物积聚无法排除，形成了一种连锁反应的引导物，诱发高龄患者腹部术后肺部感染，加重本组已合并肺部感染的高危人群肺功能的损害，严重者可导致死亡。根据上述术前合并肺部感染的高危人群的特点，在实施腹部手术后常规行胃造瘘〔3，4〕，具有以下特点：① 对高危人群腹部手术后常规实行胃造瘘，术后的胃肠减压只需通过造瘘管完成，胃肠减压