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2 h尿激酶溶栓治疗老年人急性大面积肺栓塞18例临床分析 　　作者：朱恒青 赖昀掞 刘伟斌 钟勇辉 谢绍峰 谢正 作者单位：(赣州市立医院心血管内科，江西赣州 341000) 　　【关键词】 肺栓塞;溶栓疗法;尿激酶 　　急性大面积肺血栓栓塞症(PTE)为临床危重症，病死率高，溶栓是其治疗的主要措施之一，目前国内外推荐的溶栓方案很多〔1〕。1997-1999年国内有22家医院参加的急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验方案是尿激酶(UK)20 000 IU/kg，2 h静脉滴注，有效率86.1%，无大出血发生，证实该方案安全，有效，简便易行〔2〕。该方案对老年患者效果、安全性如何，为此我们总结近4年来选择2 h UK溶栓治疗方案治疗老年人大面积PTE 18例，报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 18例老年PTE患者中男13例，女5例，年龄61-77岁，起病至确诊时间1-19 d。基础疾病有高血压4例，冠心病3例，高脂血症6例，糖尿病5例，肾功能不全1例，慢性支气管炎3例，外科疾病(急性阑尾炎，斜疝，前列腺肥大症，结肠癌，骨折)术后3-6 d 6例，子宫切除术后1例。已明确有下肢深静脉血栓者9例。 　　1.2 临床特征 呼吸困难18例，胸痛11例，咯血3例，晕厥6例，干咳10例，心悸7例，惊恐10例，血压≤90/60 mmHg 14例，呼吸20次/min 18例，发绀16例，颈静脉怒张14例，肺部啰音18例，胸腔积液4例。实验室检查：血浆D二聚体阳性16例;血气分析：低碳酸血症16例，低氧血症17例。心电图：右束支传导阻滞9例，电轴右偏11例，SⅠQⅢTⅢ5例，STT改变18例，短阵室速4例，心房颤动6例。所有患者均经螺旋CT肺动脉造影确诊，血栓部位为右肺动脉2例，右上肺动脉1例，右上+右下肺动脉5例，左肺动脉3例，左上+左下肺动脉4例，右下肺动脉+左下肺动脉1例，右肺动脉+左上肺动脉2例。 　　1.3 方法 所有患者无溶栓绝对禁忌证，入院确诊后立即给予溶栓治疗，将UK 20 000 IU/kg溶于生理盐水250 ml中静脉滴注，2 h滴完，同时给予低分子肝素5 000 IU，皮下注射，每12 h 1次，共7 d，3 d后加服华法林2.5 mg，1次/d，同时监测血浆活化部分凝血激酶时间(APTT)和血浆凝血酶原时间(PT)，根据INR调整华法林剂量，维持INR在2.0-2.5之间，持续口服1年。在溶栓抗凝治疗的同时，密切监测生命体征，动脉血气，让患者安静，绝对卧床休息2 w，保持大便通畅，静脉注射抗生素预防肺栓塞并感染，面罩给氧，合并休克者给予泵入多巴胺(5-20 Μg·kg-1·min-1)、多巴酚丁胺(2-10 Μg·kg-1·min-1),视病情补充血容量，纠正电解质平衡紊乱，对室性心律失常者静脉注射利多卡因，对糖尿病者控制血糖。 　　1.4 临床表现、CT检查结果及不良反应 18例老年大面积PTE患者经以溶栓为主治疗后，呼吸困难，胸痛等症状缓解，低血压者血压回升，在溶栓后第2-4天最明显，复查血气分析低氧血症，低碳酸血症改善。2例患者分别于溶栓后第47，72小时原症减轻后突然加重，休克，PaO2 40-46 mmHg，考虑再发PTE，给予第2次UK溶栓，剂量减半，病情得到控制。溶栓后2-3 w全部患者复查螺旋CT肺动脉造影，结果左肺动脉残存血栓1例，右上肺动脉残存血栓2例，肺动脉部分再通，其余血栓消失。溶栓治疗后2例出现血尿，1例牙龈出血无其他出血征象，未经特殊处理出血停止。全部患者获得显著效果，临床痊愈出院，无死亡病例。 　　2 讨论 　　PTE是一种高发病率、高误诊率、高病死率的疾病。急性PTE的死亡80%发生于发病后2 h内，抢救必须争分夺秒〔1〕。急性大面积PTE因发生急剧肺血流动力学变化引起体循环、心功能、肺功能等一系列病理生理改变。临床上表现为低氧血症、休克、心衰等。一经确诊必须尽早溶栓治疗。溶栓绝对禁忌证：①近期活动性胃肠道大出血;②2个月内的脑血管意外，颅内或脊柱创伤或外科手术;③活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。相对禁忌证：①未控制的重症高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg);②出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者;③近期(10 d内)外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩;④2个月内的缺血性脑卒中;⑤10 d内的胃肠道出血;⑥15 d内的严重创伤;⑦1个月内的神经外科或眼科手术;⑧近期心肺复苏;⑨感染性心内膜炎;⑩妊娠;出血性视网膜病;动脉瘤;左房血栓;心包炎;肺栓塞并发咯血;高龄(70岁);血小板计数小于100×109 L-1，或凝血酶原时间大于