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NSCLC的手术治疗 手术名称 非小细胞肺癌的外科治疗 别名 非小细胞型肺癌的外科治疗；NSCLC的外科治疗；非小细胞型肺癌的手术治疗；NSCLC的手术治疗 分类 胸外科/肺手术/肺部恶性肿瘤的手术治疗/非小细胞肺癌 概述 大多数肺癌在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切除术作为主要的或惟一的治疗方法。而对于较局限的非小细胞肺癌，手术切除是最为有效的治疗方法。 1933年Graham和Singer成功实施全肺切除术，从此开创了肺癌外科治疗的先河。随后人们逐步认识到较小范围的切除可以降低手术死亡率，如肺叶切除术、肺段切除术，以及从20世纪40年代末开始的支气管成形袖式肺叶切除术等。现在不少大的医院都可进行隆嵴成形、血管成形手术。新的医疗器械如手术缝合器不断地问世，使得肺切除术更为安全快捷、创伤也更小。 适应症 非小细胞肺癌的外科治疗适用于： 1.Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌。 2.病变局限于一侧胸腔且能完全切除的部分Ⅲ期非小细胞肺癌。 3.个别Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移。 4.高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察，且病变能完整切除者。 5.症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制，从减症的目的出发可行姑息性切除。 禁忌症 1.已有远处转移，如肝、肾、骨骼等。 2.有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴结转移。 3.有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆嵴增宽、固定。 4.已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经麻痹。 5.心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病，不能耐受手术者。 手术禁忌证并不是绝对的，一方面可以通过积极治疗，改善患者的不利情况，原来不适宜手术的，经过放射、药物治疗，局部病变及全身状况有进步，又能够接受手术。另一方面，有些过去认为是禁忌证，经过实践认为仍可进行手术，如局限于一侧的胸膜转移及恶性胸水，一侧的锁骨上单发淋巴结转移，经过积极的手术治疗，均能取得一定的效果。胸腔以外的多发转移是手术的绝对禁忌证。脑部的单发转移，在除外全身其他部位转移的情况下，完整地手术切除原发和转移灶仍能取得一定的存活率。一侧肾上腺的孤立转移，在除外全身其他部位转移的情况下，完整切除肺部及肾上腺病灶也是可选择的方案，其效果有待进一步观察。高龄及轻、中度的肺功能减损列为相对禁忌证。一般认为60岁以上的老年人应慎重考虑行全肺切除术，尤其是右全肺切除术，但也有人认为全肺切除的限制应是70岁左右。肺功能检查对判断肺的功能状况，以及对肺切除术的耐受能力，目前仍是最客观的评价手段，但其结果也仅供参考，因为肺功能指标受很多因素影响，况且目前笼统测定的是双肺功能，还不能实现单侧肺功能的测定。 手术步骤 肺癌手术有三个要点：①确定诊断及分期；②完整切除肿瘤组织；③淋巴结清扫及分区取样。如果不能完整切除，则手术是弊大于利，应尽量避免。但是，手术切缘阳性（通常是支气管残端）、肺实质内发现亚临床病灶或未被怀疑转移的淋巴结呈阳性结果等情况，可能是不可避免的。另外，一些术前被认为是可以完整切除的患者，开胸后发现病变广泛，不得不放弃原来的手术计划，如胸膜广泛转移等。更常见的情况是术前怀疑但未能证实，开胸后才证实重要器官被侵犯，无法切除，最终只好放弃手术。术前没有病理证实的肺部病变，在确定手术方式前一般应行术中活组织检查，对任何有怀疑的结节、胸膜组织、肺实质的病灶及胸水均应行病理检查。一些高度怀疑为肺癌，而病理标本不易取得时，可以行肺叶切除。但是，在没有病理证实的情况下，不可行全肺切除或扩大性肺叶切除术（肺叶切除加淋巴结清扫）。 肺切除手术方式的选择，主要依据肿瘤侵犯的部位、范围及患者呼吸功能储备情况而定。一般可分为楔形或局部切除、肺段切除、肺叶切除或袖式肺叶切除、全肺切除术。 1.肺叶切除术 适合于病变局限于一个肺叶内的肺癌。肺叶切除能将肿瘤所在的肺叶连同引流的叶支气管周围的淋巴结及纵隔淋巴结一同切除。既能彻底切除肿瘤组织，又能最大限度地保留正常肺组织，患者一般都能耐受手术。手术并发症和死亡率明显低于全肺切除术，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式。 双叶肺切除是指同时切除右侧的上叶和中叶，或者右侧的中叶和下叶。前者适合于周围型肺癌跨叶裂生长，后者主要适合于中叶或下叶的中央型肺癌，病变位于中、下叶开口附近，只有行双叶肺切除才能完整切除肿瘤组织。少数情况下行双叶肺切除的原因是肺叶间血管或淋巴结的侵犯所致。 袖式肺叶切除术，包括支气管袖式及血管袖式肺叶切除术，是将患病肺叶同相连的一段主支气管或肺动