双侧肝内外胆管结石症术后28年症状无复发的启示.docVIP

双侧肝内外胆管结石症术后28年症状无复发的启示 　　作者：何振平,何宇　　作者单位：第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，中国人民解放军西南肝胆外科医院，重庆 400038 　　【关键词】 胆结石;肝切除;胆肠大口吻合 　　肝胆管结石症是我国南方、沿海一带，尤其是广大农村的多发病，多合并肝胆管狭窄。该病具有病程冗长、胆管炎反复发作、结石复发与再生率高、需反复取石甚至反复手术的特点，虽说是良性病，但有恶性病的特征，不易治愈，甚至并发胆源性门脉高压和胆管癌[1]。对于双侧肝胆管结石更是治疗困难，多合并肝门部胆管狭窄或术后胆肠吻合口狭窄，需多次取石或手术，远期效果差，5年内发生胆道脓毒症者达26.4%~43.2%[2]。在此报告笔者亲自手术1例，经过肝左外叶切除、胆肠大口吻合术后，连续28年无症状复发，从32岁到60岁才来院就诊，甚为罕见。这说明其手术效果优良及术后的病程非常良好，值得研究并总结经验，以利对肝胆管结石病外科治疗原则作一有意义的补充。 　　1 病例资料 　　患者，女，首次来诊时32岁。自1965年(17岁)始右上腹痛，继之发冷发热，恶心呕吐，经输液好转，每年发作1~2次，至1976年上述症状明显加剧，伴寒颤、高热达41℃，3年后在当地医院行胆囊切除，胆管切开取石，术中发现肝内大量结石，置T管引流。术后24 d拔管，但3 d后旧症状复发，又现腹痛、寒颤、高热，伴轻度黄疸，遂于1980年9月28日转来我院。入院查体：T 40℃，BP 90/60 mmHg，急性病容，WBC 1.2×109/L，中性0.85，诊断为急性化脓性胆管炎，肝胆管结石，经抗感染、支持等治疗10 d症状缓解后行肝左外叶切除、左右肝管狭窄切开取石、左右肝管、肝总管、胆总管空肠Roux?鄄Y吻合术。术中发现：CBD 1.8 cm，胆管下端可通过14号尿管，肝门部胆管狭窄0.5 cm，左右肝内结石多，左肝管囊性扩张，切除左外叶，切除部分肝方叶，右肝管剪开1 cm，左肝管从口部剪开直达肝镰状韧带，结扎肝中动脉。术后病理：左肝内胆管结石，左肝萎缩，多数小脓肿形成。术后10 d冲洗T管，结石下落，发热39~40℃，行液压射流仪反复排石治疗，T管造影示右肝内胆管、左肝管上端、总肝管多数结石影，持续液压射流治疗2个月，共住院4个月出院。出院后除短时间内偶有间断低热，予以输液均缓解外，此后一直无症状，持续28年。直至2008年9月3日出现右上腹痛，5 d后寒颤、发热39℃，二次住我院。BUS与MRCP发现肝门部有一2.5 cm×1.5 cm结石，右肝内胆管扩张、僵硬、聚集。尾叶与右叶肿大，门静脉10 mm，脾稍大。肝功能除DB 7.5 Μmol/L余项正常，血常规Hb 97 g/L，RBC 3.37×109/L，WBC 4.06×109/L，中性0.75，血小板67×109/L。 　　手术切开胆肠吻合口，取出嵌在胆肠吻合口内、嵌在肝总管内的大结石1枚，肝门部胆管狭窄0.5 cm，予以剪开扩大达1.8 cm，胆道镜窥视肝内胆管无结石，胆管下端略松弛，旷置的空肠襻下行处有粘连成角，予以松解后置18号T管，胆肠再吻合术后恢复顺利，3周出院。 　　2 讨论 　　本例患者在我院经历二次手术，首次是32岁，末次为60岁，其间经历了28年。对于双侧肝胆管结石患者来说，术后既无反复胆管炎发作，也无胆源性门脉高压的发生，仅血小板偏低，但门静脉1.0 cm脾稍大，也无胆管癌继发，应该属效果非常好。为何如此，值得总结分析。首先该患者首次住院为肝门部胆管狭窄、双侧肝内胆管结石;频发化脓性肝胆管炎，经抗生素能够控制;左肝管扩张呈囊状，左肝萎缩，第一次手术解除了高位胆管狭窄，肝内结石取出甚多，且作了肝左外叶切除、胆肠吻合，但术后由于冲洗T管结石下落，堵塞了吻合口，致使患者术后反复发作寒颤高热，此时用液压射流仪排石，使结石冲散而进入吻合口以下空肠，尽管诱发了肝胆管炎但效果是明显的，一边排石，一边控制感染，反复进行住院达4个月之久。术后病程一方面以发生肝胆管炎为代价，一方面促使结石经胆肠吻合口排入肠腔，达到疏通胆道、减少结石梗阻的治疗目的。此类双侧肝内胆管结石病例，按目前通用的治疗原则应切除标准左半肝，而不是左外叶。因左肝管囊性扩张，肝门部胆管狭窄，以左肝管最为严重，但为什么只切除左外叶仍会达到如此好的效果呢?似有些令人费解，实际上，大口胆肠吻合本身，肯定是通畅胆道的引流，加上经过胆管下端的引流共两条胆汁流出通路比后者的一条通路对于结石的排出及防止因结石造成的梗阻、胆汁淤滞有优越性，但胆肠吻合，长的旷置襻致胆流相对淤滞，肠道细菌滋生肠液返流持续地污染胆管系统，更是结石复发和再生的原因，反复的胆系感染、结石的再发及堵塞吻合口及继发肝内胆管大量新