尿毒症病人输血的指征.docVIP

1 建议应用EPO２尿毒症患者输洗涤红细胞或浓缩红细胞较输全血安全。尿毒症病人即使输注洗涤红细胞和浓缩红细胞也有发生循环超负荷的危险。所以在给存在左心功能不全、无尿、血压明显增高的患者输血时，特别是输全血时，应安排在血液透析时或血液透析结束后输注。因血液透析超滤脱水后，病人前负荷明显减轻，所以本组无论在血液透析时还是透析结束后输血，均未发生循环超负荷。因为血液透析器的透析膜不允许＞35000 D的物质通过，所以血中的红细胞是不会通过透析膜丢失的，因而在透析时给病人输红细胞制剂应该不会影响疗效。故笔者认为：对存在左心功能不全和无尿的尿毒症患者，为安全起见，可将输血安排在血透时进行，但因血透时血泵的转动，难免会出现机械溶血，所以对无左心功能不全和有尿的患者，输血还是安排在血透结束后进行为好。　　有学者提出绝大多数尿毒症患者以输注浓缩红细胞为好。由于尿毒症患者多需反复多次输血来改善缺氧症状(本组输血次数＞10次者达8人)，所以一开始就输注洗涤红细胞更妥，理由如下：洗涤红细胞具备了浓缩红细胞的优点；洗涤红细胞中血浆已基本去除，同时白细胞和血小板也大部分去除，故可最大限度地降低尿毒症病人多次输血而可能发生的发热、过敏等输血反应(本组输洗涤红细胞者无发热、过敏反应发生)；尿毒症病人发生高钾血症者较多，多数存在酸中毒，且多有水钠潴留，而洗涤红细胞中钾、钠、枸橼酸盐以及乳酸等基本去除，更适宜于尿毒症病人输用；洗涤红细胞的粘稠度较浓缩红细胞小，比浓缩红细胞容易输注；洗涤红细胞制作过程并不复杂，成本比浓缩红细胞高不了多少。　　虽然尿毒症病人的贫血多为中重度，但由于此类病人磷酸盐排泄障碍，红细胞内2，3-二磷酸甘油酸含量增高，氧解离曲线右移，还有尿毒症时多存在代谢性酸中毒，酸中毒时氧解离曲线也是右移的，氧气与血红蛋白的亲和力下降，因之释出较多的氧供给组织，所以尿毒症病人贫血耐受力增强，症状较轻，而输血可能引起不良后果，所以应尽可能减少输血。此类病人的输血指征应当是：贫血严重，Hb＜60g／L；出现心绞痛、心衰不易控制或明显的脑缺氧症状；严重感染或出血；急需手术时。针对肾衰病人)1、最有可能致死的是非透析终末期肾衰病人，由于少尿（甚至无尿）、水钠潴留，输血导致血容量增加，从而导致急性左心衰、肺水肿而死。2、当然有输血反应的可能性了，尤其是血型不合输血。鉴于以上因素，肾衰病人（特别是非透析患者）是有可能输血致命。这跟年龄无关。关于贫血的治疗：输血不是首选，只有在重度贫血或者急性失血的情况下才考虑的；EPO使用是必须的；加强透析治疗；铁的补充；其他营养物质的补充如叶酸、B12等；支持治疗。尿毒性贫血是由多种因素所致，如肾脏产生的促红细胞生成素减少；潴留的毒性物质抑制红细胞的生成并损害红细胞膜，使其寿命缩短；血液中存在的毒性物质抑制促红细胞生成素的活动。 这时如果输血，尤其是输不新鲜的血，死亡的红细胞分解后会加重氮类代谢产物的积聚，不但纠正不了贫血，反而会加重肾脏的负担，使病情恶化。但如有明显出血倾向时，可输血小板或鲜血；在血红蛋白小于60g/L时可小量输浓缩的红细胞。当然最好还是应用促红细胞生成素，补充铁剂、叶酸以进行治疗。