神经内镜的临床应用.pptVIP

神经内镜的临床应用 哈尔滨市第一医院神经外科 屈 洋 尽管十几年前，针对内镜在神经外科的作用在神经外科业内有较大的争议，甚至遭遇了旧的传统观念的抵触。但是由于神经内镜技术在许多传统神经外科疾病的诊疗中优势逐渐的显现，使人们在观念上发生了巨大转变。 神经内镜技术在国内得到了普及推广。 现在神经内镜技术已经成为神经外科发展中不可缺少的重要领域。 保证手术质量是促进神经内镜发展的基础。任何一项新技术在临床应用之初，都要经历艰难曲折的过程。 随着神经内镜技术的不断完善和手术器械的不断发展，这一手术技术将会更加成熟和普及。 神经内镜已经成为现代微侵袭神经外科的重要技术之一。未来的神经外科医生应当将掌握神经内镜技术作为事业发展的重要内容。有理由相信，神经内镜技术未来有广阔的发展前景。 定义：脑积水是脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度积聚。 病因：1 脑脊液分泌过度 2 脑脊液通路梗阻 3 脑脊液吸收障碍 4. 按脑积水病因病理学分为8种：先天畸形性、脑膜炎后、蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、CSF分泌过多、脑组织体积减少、混合性、特发性 5. 按脑室扩张的严重程度分为3种：轻度，中度与重度 6. 按发病的年龄分为3种：婴幼儿、小儿与非小儿 7. 按病情的进展速度分为3种：急性、亚急性与慢性 8. 按病人CSF化验指标分为3种： 正常（细胞数 0~10 /mm3，蛋白 0.15~0.45 g/L，糖2.5~3.5 mmol/L）； 轻度异常（细胞数 11~100 /mm3，蛋白 0..46~2.0 g/L，糖1.5~2.4 mmol/L）； 重度异常（细胞数100 /mm3，蛋白2.0 g/L，糖1.5 mmol/L D1型：中脑导水管膜性狭窄：ETV或EAP D2型：中脑导水管非膜性狭窄：ETV E1型： 脑室外CSF通路阻塞，脚间池开放：ETV E2型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池闭塞： RVSS F型：多部位阻塞（如孤立性第四脑室）组合术 式 G1型：CSF循环无阻塞，CSF产生过多：EC或EE或 ME G2型：CSF循环无阻塞，脑组织体积减少：NO 成人脑积水 成人脑积水的临床表现分急性和慢性两种。急性者，表现为头晕头痛，恶心呕吐，昏睡，常进展迅速；慢性者，尤其NPH，常表现为头昏，记忆力差，或有智力下降，走路不稳，尿失禁等，常无颅内压增高的表现，易误诊。 临床正在应用的手术方式：三大类 内镜隔膜穿通术（ES，EAP，EMP，ETV） 脑室分流术（RVS Shunt，V-P Shunt，V-A Shunt） 腰池分流术（L-P Shunt） 脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解决！ 对复杂脑积水病例： 可能需要内镜技术与分流技术结合 可能需要多根分流管组合 可能需要导航或立体定向技术配合 分流手术： 5.脑室-反向矢状窦分流术（retrograde Ventriculo-Sinus Shunt，RVS S） 6.脑室-腹腔分流 7.腰大池-腹腔分流 第三脑室底造瘘术 禁 忌 证 交通性脑积水 第三脑室底较厚，宽度小于7mm 严重的第三脑室底下疝，造成脚间池粘连 有反复出血或感染病史；先天性导水管狭窄；常压性脑积水等应慎重考虑。 由脚间池到静脉窦CSF循环有阻塞，常见为结核性脑膜炎或蛛网膜下腔出血后颅底和/或幕上蛛网膜下腔广泛粘连新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内感染尚未得到控制者 头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍 手术器械 多采用硬性内镜 冲洗装置 专用双极电凝：长杆手柄，剪式电极头 专用的活检钳和显微剪刀 专用的球囊导管，用于扩张瘘口。 手术技巧 入路要使内镜能顺利通过室间孔，抵达第三脑室底。 操作轻柔，避免出血。 造瘘口选在漏斗隐窝和乳头体之间。 瘘口直径不应小于5mm。 需将内镜通过Liliequist膜，观察桥前池情况确保内分流通畅。 术后处理 术后第1天做腰穿，放脑脊液20～30ml. 第2天取半坐位，以利脑脊液循环通路建立。 疗效评价 术前和术后神经系统症状和体征的变化。 术后CT和MR改变，MR脑脊液电影可判断造瘘口的通畅程度。 约60%患者术后出现神经系统症状和体征的改善，而脑室的大小无改变或变化不明显。第三脑室底造瘘术后，2/3以上的患者无须再行分流术。 MR脑脊液电影 分流失败的病人ETV成功率：71%～79% 过去接