2012级级学生医疗保险就医理赔流程.doc

2012级级学生医疗保险就医理赔流程 为合理分担学生医疗费用，减轻学生家长经济负担，我校为学生投保了天津市城乡居民基本医疗保险，在此基础上投保商业补充医疗保险，在学期间享有门诊、住院、意外伤害等医疗保险。 一、就医治疗 ⑴疾病门诊，被保险人必须到南大医院就诊或经南大医院转诊后再到定点医院就医。 ⑵意外或疾病住院，被保险人必须事先打报案电话并到协议指定医院就诊。 ⑶被保险学生实习、实践期间在外地（港、澳、台、国外除外）发生意外伤害事故或疾病须急诊住院救治的紧急情况，被保险人可在出险当地选择就近二级医院紧急治疗，但必须在48小时内通知保险公司，否则不予赔付。 二、理赔申报时间 ⑴每周四周五下午2:00至5:00 (南开大学本部) ⑵双周周一下午2:00至4:30 (泰达校区) 三、理赔申报地点 ⑴南开大学医疗保险办公室(本部学生：外国语学院后面即中心实验室东侧) ⑵泰达学院行政楼1楼教师休息室(泰达校区) 四、理赔周期 理赔周期为一个半月到二个月,理赔款返还到个人的交行学子卡帐户. 五、申报时须携带的材料 ⑴普通门诊: 挂号条 医疗费用收据原件 医疗费用明细清单/处方 病理/血液/影像检查报告 校外就医须有转诊单 门诊病历 身份证复印件 交通银行学子卡号 ⑵意外伤害门诊: 挂号条 医疗费用收据原件 医疗费用明细清单/处方 病理/血液/影像检查报告 校外就医须有转诊单 门诊病历 学生证复印件和身份证复印件 诊断证明 学院证明 交通银行卡号 ⑶住院医疗: 挂号条 医疗费用收据原件 医疗费用明细清单/处方 病理/血液/影像检查报告 校外就医须有转诊单门诊病历 学生证复印件和身份证复印件 诊断证明 学院证明 住院病历 出院小结 交通银行学子卡号 六、保险责任： 保险责任按照天津市城乡居民基本医疗保险政策执行，保险公司承诺医疗保险理赔政策、支付范围与社保保持一致，无附加责任免除。 1、意外伤害保险 在基本医疗保险范围内，被保险人在保险期间内因意外伤害导致死亡，保险公司给付每人最高人民币50000元的意外身故保险金。 被保险人在保险期间内因意外伤害导致伤残，保险公司按下列级距给付意外伤残保险金。 意外伤残最高赔付金额 4级伤残20,000元/人(年 3级伤残25,000元/人(年 2级伤残30,000元/人(年 1级伤残35,000元/人(年 2、意外伤害医疗保险（含门诊及住院费用） 在基本医疗保险范围内，被保险人在保险期间内因意外伤害在南开大学校医院/派驻医务室或经南开大学校医院/派驻医务室转诊至社保定点医院进行治疗，保险公司就每人每次实际支出的合理医疗费用按70%给付意外伤害医疗保险金。每个保险年度（每学年）内每人意外伤害医疗最高赔付金额4200元（即最高理算金额6000元）。 下列情况发生的意外事故，不属于学生意外伤害保险及意外伤害医疗保险支付范围： （1）属于参保人员故意隐瞒、欺诈行为的； （2）受益人故意造成参保人员死亡、伤残的； （3）参保人员自杀、故意自伤、寻衅、殴斗的； （4）参保人员酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具的； （5）参保人员醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的； （6）参保人员发生精神疾患的； （7）参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的； （8）其他不符合学生意外险报销范围的医疗费用。 3、疾病门诊医疗保险 在基本医疗保险范围内，被保险人在保险期间内因疾病在南开大学校医院/派驻医务室或经南开大学校医院/派驻医务室转诊至社保定点医院进行门诊治疗，实际支出的合理的门诊医疗费用给付疾病门诊医疗保险金。每学年内每人累计疾病门诊医疗理算金额3000元，按下列级距分段计算给付。 基本医疗保险 医院 三级医院 二级医院 一级医院 600-3000 0 0 50% 商业补充 医疗保险 0-600 55% 55% 55% 600-1800 55% 55% 5% 1800-3000 0 0 5% 4、疾病住院医疗保险： 在基本医疗保险范围内，被保险人在保险期间内因疾病在社保定点医院进行住院治疗，保险公司就其每人每次实际支出的合理的住院医疗费用按照约定比例给付疾病住院医疗保险金。每个保险年度（每学年）内每人疾病住院医疗最高理算金额180000 元。疾病住院医疗保险金按下列级距分段计算给付： 基本医疗保 险 医院 三级医院 二级医院 一级医院 起付线 500元 400元 300元 报销比例 55% 65% 75% 商业补充 医疗保险 医疗费用级距（理算金额） 6000-10000元（含） 1