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再读 抗菌药物临床应用指导原则 杨 湛 广州市第八人民医院 “指导原则”制定背景 抗菌药物合理使用问题是全世界普遍关注的问题。抗菌药物临床应用近70年来给人类防治感染性疾病带来了很大的益处， 抗菌药物在使用过程中存在病原微生物产生耐药性、毒副作用、过敏反应等一系列问题。 在药品的研发过程中，具有抗菌活性的药物资源也相当有限，一个可以在临床上市使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌的产生只要两年。 加强抗菌药物临床应用管理，促进合理使用、安全使用对于提高医疗质量，保障医疗安全，减轻社会医疗负担具有十分重要的意义。 抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面： 无指征的预防用药， 无指征的治疗用药， 抗菌药物品种、剂量的选择错误， 给药途径、给药次数及疗程不合理等。 卫生部医政司2004年285号令颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，其主要目的是提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用 。 “指导原则”包括四部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应症和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 “指导原则”中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵守； 各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗供参考； 对抗菌药物应用的管理应遵循。 主要解读： 第一部分 抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理 分级原则 非限制使用 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 限制使用 这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性 特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护， 以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物； 新上市的抗菌药物； 疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不 优于现用药物者； 药品价格昂贵 目前对非限制、限制和特殊使用未作界定，由各地方或单位依自身情况划分。 二、病原微生物检测 要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室 病原微生物检测不但为选定抗菌药物提供依据，而且结合病人自身反应可细化药物选择，如：判断细菌属于分裂增殖期的话，使用beta内酰胺类药物更合适。 治疗中仍然需要进行病原微生物检测或基本临床检查。由受感染的部位采集的样本能协助临床医生判断病程，也有助于检测出重复感染，或判断耐药性的发展。 三、管理与督查 各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合自身机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则” 建立和完善药事管理专业委员会，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励 第二部分 抗菌药物临床应用 抗菌药物治疗性应用 抗菌药物预防性应用 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用 合理给药方案的制定原则 一、抗菌药物治疗性应用 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定 品种选择 给药剂量 给药途径 给药次数 疗程 联合应用应有明确指征 抗生素药物分类（按功能） 繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类， 磺胺药 菌素类，?-内酰 甙类， 氯霉素， 类，环丝 胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等 环类，头霉素类 素类 类，林可 衍生物，青酶烯 霉素类等 类，头孢烯类， 磷霉素，多肽类 口服制剂吸收