缺血性肠病幻灯片1.pptVIP

缺血性肠病Intestinal ischemia 胡宝春 一、概述 缺血性肠病是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同程度的局部组织坏死，以及一系列症状的病变 多以急腹症或血便而就诊 分类： 急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI) 慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMl) 缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC) 随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加，缺血性肠病的患病率有所增加 我国90％缺血性结肠炎患者为老年人(≥60岁) 引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。 年轻人发生缺血性肠炎相对较少，病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾 危险因素主要有心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等 医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等 药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等 二、肠道血液供应 肠道血液供应 共三条动脉：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支 肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠 肠系膜下动脉供血：左半结肠 肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：直肠 回结肠动脉 为肠系膜上动脉未端右侧，是右半结肠供血的主要动脉； 它分成5支血管，盲肠动脉前支、后支，阑尾支，回肠支和升结肠支 分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供 升结肠支与中结肠动脉降支吻合 中结肠动脉 向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、右支供血于横结肠； 右支与右结肠动脉升支吻合； 左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支吻合； 有20％的人缺失此支 。 右结肠动脉 走行到升结肠内侧缘分为上、下两支，分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合，供血升结肠上2／3及结肠肝曲 有2％～18％的人缺失此支 肠系膜下动脉 腹主动脉分出，有三支分支 第一分支---左结肠动脉 向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉 第二分支---乙状结肠动脉 分出1～6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差 第三分支---直肠上动脉（痔动脉） 主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供 肠壁血供 由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血 约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层 三、缺血性肠病的病因 缺血性肠病分为梗塞性和非梗塞性 梗塞性缺血性肠病病因： 肠系膜动脉和静脉的血管梗塞 大动脉血管的梗塞--是最常见的原因 房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬化、动脉炎等造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞 肠系膜静脉梗塞导致肠缺血可继发于： 血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉血栓形成 动脉血供减低也可由小支动脉疾患引起，如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低，致使缺血肠病发生 结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起继发性缺血性结肠炎 非梗塞性缺血性肠病的病因： 任何原因的低血流状态，如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等 可继发于某些药物 可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期口服避孕药的中年妇女等 治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan） Cox-2抑制剂导致缺血性结肠炎 缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症(占1%-7%)。原因为： 修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿压迫脏器，致血供减少 瑞士1987～1993年的全部腹主动脉和股动脉手术患者并发症中肠缺血发生率2.8% 因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结肠缺血发生率7.3%～9.5% 结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立 长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎 缺血性肠病的病因 四、临床特点 (一)、临床表现 (二)、实验室及辅助检查 (三)、诊断与鉴别诊断 1．急性肠系膜缺血(AMl)： AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍。 AMI常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔。 本病起病急。早期无特异表现，病死率高。 约80％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿