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外科营养 Surgical Nutrition 20世纪下半叶外科领域的5大里程碑 Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery “无肠女”的奇迹 外科营养支持的历史回顾 1、1716年：william harvey—循环系统 2、1887年：handerer—葡萄糖输入静脉（失血性休克） 3、1911年：kansch—葡萄糖输入静脉（外科术后） 4、1940s 安全有效的蛋白质底物—游离氨基酸 5、1950s 深静脉穿刺技术 6、1959年：Francis Moore—热量氮最佳比 外科营养支持的历史回顾（续） 7、1961年：脂肪乳剂的临床运用 8、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN 9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食 人体的基本营养代谢 外科患者营养状态的评估 1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐 2、体格检查： 1）、身高与体重 2）、三头肌皮皱厚度 3）、上臂中部周长 4）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。 外科患者营养状态的评估（续） 3、实验室检查 1）24小时氮平衡测定：氮平衡=氮摄入-氮丧失量 2）血清蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。 人体能量的需要 基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）。可按Harris Benedict公式计算出BEE。 静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。 机体每天所需热量为1800~2000kcal。或25~30 kcal/kg/d。 机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1。 机体能量的主要作用 维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢） 食物的消化和吸收。 生长。 生理活动。 外科患者营养缺乏的原因 手术前的营养缺乏 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。 手术、创伤使营养素丧失 100ml全血=3g氮=19g蛋白质 手术后蛋白质丧失 长期禁食对机体功能的影响 进食量减少 蛋白质损失 呼吸肌功能 障碍肺衰竭 死亡 消化器官萎缩。 肝脏解毒能力下降，肝功能损害。 肾功能损害。 心排出量减少，循环障碍。 免疫力下降。 神经精神障碍。 临床营养支持的几个概念 代谢支持（metabolic support）：为机体提供必需营养底物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至0.3－0.35g/kg/d,热量与氮的比率为100:1。 肠道细菌易位（bacterial translocation）：TPN时消化道缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损，组织器官感染发病率增加。 代谢调理（metabolic intervention）：通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。 全胃肠内营养和全胃肠外营养 TEN and TPN 肠内营养 Enteral nutrition，EN EN- 应用原则 肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。 EN- 肠内营养的并发症 机械性并发症 感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症：①恶心、呕吐、胃潴留。②胃、食管返流及误吸。③腹胀、痉挛性腹痛。④腹泻。⑤便秘 代谢性并发症 EN时机的选择-术后早期EN 共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应 理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。 原则变化：“等待排气”→ “肠道能用就用”。 通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质. TPN输入途径 TPN输入途径 周围静脉： 中心静脉： 合理的营养支持方法选择的原则 肠外营养和肠内营养两者之间应优先