心包穿刺术同意书.doc

+泸州医学院附属医院 心包穿刺术同意书 病员姓名： 性别： 年龄： 科别： 病床号： 住院号： 临床诊断： 拟手术名称：心包穿刺术 本人病情经医生研究后，提出需作心包穿刺术，并向我们说明了手术的必要性、危险性、可能发生的并发症及意外情况等。我们慎重考虑以后，愿意与医院、医生合作，对手术中及手术前后可能发生的并发症及意外情况能够理解，同意接受该手术，并愿意承担手术及其风险的相关费用。 本病例在手术中和手术后可能发生的并发症及意外情况： 1．过敏反应(包括造影剂及麻醉剂)； 9．手术不成功； 2．大出血、血肿及血管夹层或破裂； 10．需要紧急心血管外科手术治疗； 3．严重心律失常(如室速、室颤、心室停搏等)； 11．感染（局部及全身） 4．心肌穿孔、心脏破裂、； 12. 其它。 5．休克； 6．猝死； 7．急性心肌梗塞或心绞痛发作； 8．急性心衰（包括急性肺水肿）； 病员、病员家属或组织代表签署意见： 病员签字： 病员家属或组织代表签字： 与病员关系： 病员家属或组织代表签字： 年 月 日 家属或组织代表通迅处： 电话： 负责谈话医师签字： 年 月 日