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经口径路鼻内镜下儿童腺样体切除术273例探讨 　　作者：周艾，黄 群 作者单位：(南京医科大学附属南京儿童医院，南京210008) 　　【摘要】 目的：探讨经口径路鼻内镜下儿童腺样体切除术的方法和疗效。方法：回顾性分析儿童腺样体肥大手术患者273例的临床资料，采用经口腔置入70°鼻内镜及40°弯头吸割器刀头，在电视监视器直视下完全切除肥大的腺样体。结果：全部病例术后恢复良好，鼻腔通气明显改善，睡眠打鼾和张口呼吸症状消失或明显改善。结论：在鼻内镜引导下腺样体吸割术方法简单，治疗有效，出血少，针对性强，适宜临床推广使用。 　　【关键词】 腺样体肥大;腺样体切除术;鼻内镜;儿童 　　在近年来的临床工作中，对腺样体肥大这一疾病的重视程度均较以往大大增加了。传统的腺样体切除术存在一定的局限性，已不能适应现代手术的要求。从2005年8月~2008年1月，我科采用70°鼻内镜电视显示下经口径路腺样体切除术治疗儿童腺样体肥大273例，手术的精细程度较传统术式大大改善，术后并发症也明显减少。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组273例，男164例，女109例;年龄2~14岁，平均5.8岁。其中以张口呼吸和睡眠打鼾首诊206例，并发扁桃体Ⅱ~Ⅲ度肥大伴慢性炎症219例;鼻塞、多脓涕者49例;听力下降者18例。36例咽部体检可见肥大腺样体的下缘。34例并发鼻窦炎，均经鼻窦CT扫描证实，其中为单、多组鼻窦炎23例，全组鼻窦炎11例。18例并发分泌性中耳炎，其中双侧耳6例，单侧耳12例。纯音听阈检查：18例(24耳)均为轻度传导性聋，语言平均听阈(PTA)为(24.0±3.7) dB。声导抗检查鼓室压图：9耳为B型图，15耳为C型图。 　　1.2 手术方法 全部病例使用美国Stryker公司生产的鼻内镜手术成像系统，及美敦力施美德公司生产的XPS3000耳鼻喉综合手术动力系统。均予全身麻醉和气管插管，经口径路鼻内镜电视显示下，使用电动切割器行腺样体切除术。术中患者仰卧位，使用开口器张开口腔，自一侧鼻孔导入细硅胶吸痰管至口咽部，用吸痰管向上提起软腭，以充分暴露鼻咽腔，清楚显露腺样体。然后自口腔置入70°鼻内镜及40°弯头吸割器刀头，在电视监视器直视下完全切除肥大的腺样体。创面使用纱条压迫止血，必要时可用浸有肾上腺素的纱条。也可使用电凝及低温等离子等方式止血。219例扁桃体肥大者，5岁者尽量保留扁桃体，≥5岁的同时切除扁桃体。并发分泌性中耳炎病例中15耳有鼓室积液的同时行中耳腔穿刺术抽出鼓室积液。全部病例手术过程顺利。 　　1.2 结果 全部病例术后恢复良好，局部伤口无严重出血、感染，软腭及咽鼓管圆枕和咽口无损伤，鼻腔通气明显改善，睡眠打鼾和张口呼吸症状消失或明显改善。术后随访2~6个月，全部273例病例鼻腔及鼻咽部光滑无黏连，无腺样体残留，咽鼓管咽口无损伤及黏连;鼻窦炎者鼻腔无脓性分泌物，窦口通畅;分泌性中耳炎者，声导抗鼓室曲线均呈A型，纯音测听示听力改善14~26 dB。 　　2 讨 论 　　腺样体肥大[1]是儿童的常见病，发病率为9.9%~29.2%[2]。腺样体肥大可堵塞后鼻孔，影响鼻腔通气，造成张口呼吸及睡眠时打鼾，严重者导致不同程度的缺氧，甚至影响颌面发育而形成腺样体面容。腺样体肥大也常引发儿童分泌性中耳炎，鼻、鼻窦炎及反复咽及下呼吸道感染。手术切除腺样体是治疗腺样体肥大的主要方法，它对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、儿童慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎的转归都有重要影响[3]。 　　传统的腺样体切除术主要是用腺样体刮匙，在无法直视的情况下凭术者的感觉和经验刮除腺样体[4]。自鼻内镜广泛应用以后，开始有学者在传统腺样体切除术后再用内镜经鼻腔进行检查，并对残余的腺体进行补充切除[5]。Yanagisawa等首先报道使用电动微型切割器经鼻内镜切除腺样体组织取得了较好的疗效[6]。目前国内报道的除了有鼻内镜下用切割器切除腺样体外，还有鼻内镜下用微波、射频、等离子消融、YAG激光等治疗腺样体的方法[7-8]。经口径路鼻内镜下腺样体切除术，具有很多优点：(1)术野清晰直观，可以避免遗留残体及过度损伤;(2)吸削刀头细而且可以自由转向，可准确切除后鼻孔以及紧贴挤压咽鼓管圆枕的腺样体等。这些操作是传统术式所不能做到的;(3)直视下止血，并且方便使用电凝、微波、低温等离子等多种措施止血，效果佳。 　　手术应注意以下几点：(1)切割时先从下缘开始，逐渐向侧缘扩展，再切除中央部分和上部，以利于病变的清楚暴露和准确切除;(2)在处理咽鼓管圆枕周围的腺样体组织时，切割面应始终朝向腺样体，避免损伤两侧咽鼓管圆枕及咽口;(3)注意吸削深度，切除过深容易引起术中出血过多和术后瘢痕