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老年不典型支气管哮喘患者的临床表现 　　作者：曹玉书 童皖宁 李 奕 曾 葭 作者单位：(解放军411医院呼吸科，上海 200081) 　　【关键词】 哮喘;老年;不典型;诊断 　　典型的支气管哮喘(哮喘)表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。不典型的哮喘是指无明显喘息及体征，在哮喘防治指南〔1〕等文献中无不典型哮喘临床表现的具体描述。老年是哮喘发病的又一高峰期，老年哮喘患病率高、并发症多、诊断率低，症状不典型者常见〔2，3〕。观察总结老年不典型哮喘的临床表现，有利于哮喘的诊断。 　　1 资料与方法 　　1.1 研究对象 2006年4月至2009年4月来我院就诊的哮喘患者39例，男21例，女18例，平均74(60～90)岁。不典型老年哮喘病例入选标准参照哮喘防治指南〔1〕：①无反复发作性喘息，是以喘息以外的呼吸道症状为主要临床表现;②两肺听诊未闻及明显哮鸣音;③排除慢性阻塞性肺疾病、支气管肺癌、肺结核、变态反应性支气管肺曲菌病、心源性哮喘等;④肺功能支气管舒张试验阳性(FEV1增加≥12%，绝对值增加≥200 ml)，最大呼气峰流速变异率(PEFR)≥20%;⑤支气管舒张剂和糖皮质激素治疗反应良好。自拟调查表记录每例哮喘患者的临床情况。 　　1.2 起病和病情 39例哮喘患者中40岁前起病7例，40～60岁起病14例，60岁后起病18例;发病时间最短1 w，最长者为幼年发病。发病因素：上呼吸道感染诱发哮喘29例(74%)，吸入性因素15例(38%)，冷空气刺激14例(36%)，情绪变化、运动不当及不明原因11例(28%)。哮喘病情严重程度分级：轻度20例，中度12例，重度4例和危重发作3例。 　　1.3 病史和诊断 39例患者中有家族哮喘病史5例，个人变应性疾病史11例，典型哮喘发作史5例。哮喘确诊前有24例(62%)患者曾诊断为其他疾病，其中慢性支气管炎7例，急性支气管炎6例，上呼吸道炎症(感冒、咽炎)6例，心力衰竭3例，支气管扩张2例。 　　1.4 症状分类 39例患者临床主诉归纳为：①咳嗽、咳痰为主要原发症状者19例(49%)。急性咳嗽(3 w)8例，亚急性(3～8 w)5例，慢性咳嗽(8 w)6例。干咳为主7例，其中持续性干嗽5例，间断性干咳2例;有痰咳嗽12例，其中咳嗽、咳痰兼重10例，咳痰为主2例。咳嗽伴气急12例，伴胸闷喘憋4例，伴有咽痒不适3例。②气急为主要原发症状12例(31%)。体力活动时气急8例，休息时气急4例。气急伴咳嗽6例，气急伴胸闷、喘憋6例。③胸闷不适或喘憋为主要原发症状8例(20%)，胸闷不适2例，喘憋2例，胸闷伴喘憋4例。胸闷、喘憋伴咳嗽3例，胸闷伴胸痛1例。④39例患者中，以夜间症状为主或昼夜并重者25例(64%)，夜间气急、胸闷、咳嗽、咳痰兼有16例，夜间刺激性咳嗽并咳痰为主7例，干咳为主2例。夜间出现不能平卧或憋醒14例。入睡困难5例。随年龄增加，以气急或夜间症状为主诉者有增多倾向，但无统计学差异。各年龄段哮喘患者主要临床症状见表1。表1 各年龄段哮喘患者主要临床症状 　　2 讨 论 　　哮喘指南或教科书中均没有不典型哮喘的具体描述。通过对39例患者的观察，老年不典型哮喘常见表现和特点概括如下：①以咳嗽为主诉最常见，阵发性和间断咳嗽均可见，常为有痰咳嗽、急性咳嗽或慢性咳嗽急性加剧，伴有胸闷、喘憋或呼吸道感染症状。这些表现有别于中青年患者常见的咳嗽变异性哮喘。②以气急为主诉，表现为活动时气急，活动受限，发作时可有端坐呼吸。常伴有咳嗽、胸闷不适、喘息。TUCSON研究中报道〔4〕，70%老年性哮喘患者有气急、喘息。③夜间症状明显是老年尤其高龄患者的又一特点。表现为夜间咳嗽痰多、气急、胸闷、憋醒，不能平卧，失眠等，深夜及凌晨更明显。15例老年性哮喘患者中，14例有夜间咳嗽及阵发性喘息发作等症状〔5〕。④老年不典型哮喘起病多较晚，部分患者有个人变应病史或有呼吸道症状史。随年龄增高，以气急、夜间症状为主诉者有增多倾向。 　　支气管哮喘病因和发病机制复杂、患者病程和病情轻重不一、个体差异大，临床表现多样;随年龄增加老年状态及并发症增多，哮喘症状易被混淆或掩盖，不典型哮喘常见。发病早期阶段，患者气道阻塞不显著，症状较轻，缺少哮喘特征性的发作性喘息，上呼吸道炎症或轻微气急症状常归因于年老体衰、吸烟、感冒症状迁延、慢性咽炎、过敏等疾病。老年易反复发生呼吸道感染，自行缓解慢，有些患者长达数年至数十年的咳嗽等症状后肺功能减退明显，不可逆气道阻塞严重，哮喘特征性主诉减少〔4〕，诊断哮喘前常限于慢性阻塞性肺疾病的诊断。老年患者心脏疾病的气急、胸闷、喘息症状和哮喘相似;支气管