肾盂癌的诊断和临床手术治疗的探讨.doc

肾盂癌的诊断和临床手术治疗的探讨 探讨肾盂癌的诊断及手术治疗方式。 方法 回顾分析2008-2009年华西医院34例肾盂癌临床资料，29例行肾盂癌根治手术。腰部行开放手术根治性切除患肾，输尿管下段用电切镜经尿道输尿管膀胱壁段袖套样电切拖出术。 结果 左侧19例(65.6%)，右侧10例（34.4%），术后病理检查为尿路上皮细胞癌，G1级4例，G2级17级，G3级8例，临床TNM分期T1N0M0 3例，T2N0M0 17例，T3N0M0 8例，T4N0M0 1例。 结论 肾盂癌的主要临床表现为血尿，B超是肾盂癌的常规检查，CT是其主要诊断方法，腰部开放手术联合经尿道输尿管下段切除拖出对治疗肾盂癌有效。 近几年来，肾盂肿瘤在泌尿系肿瘤中呈现增高趋势，回顾性总结华西医院2008-09/2009-08年收治的34例肾盂尿路上皮细胞肿瘤，其中，29例作了肾盂癌根治术，现初步报告如下。 1 　资料与方法 1.1一般资料　本组患者29例，男21例，女8例，年龄45～78岁，平均56.7岁。肾盂肿瘤均为单侧，左侧19例，右侧10例。临床表现有肉眼和镜下血尿22例（75.9%）；腰部疼痛8例（27.5 %）；伴有膀胱刺激症者3例（10.3%）；无症状3例（10.3%）为体检时发现。全部病例行B超检查，发现肾盂可疑占位病变17例（58.6%）；行静脉尿路造影检查( IVU) 18例，发现充盈缺损8例（44.5 %），患侧无功能或显影不良者7例，行逆行输尿管肾盂造影，5例有充盈缺损影像，有2例插管失败，做MRU后明确有肾盂肿瘤。CT 检查26例，24例发现肿瘤（92.3%）。磁共振检查15 例，13例发现肿瘤（86.7%）。23例行尿脱落细胞检查仅2例阳性（8.6%）。术前临床分期Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期2例，Ⅳ期0例。术前均行肾图检查，明确健侧肾功能正常。34例病例中另有5例在影像检查中已经有远处转移，临床分期为Ⅳ期，姑息治疗，未行肾盂癌根治术。 1.2 治疗方法　29例病例均行患侧肾盂癌根治术，术中取剖腰切口，于肾周筋膜外完整切除患肾及上段输尿管，患侧输尿管经腰部切口插入5Fr输尿管导管至膀胱，在残留输尿管上端约0.5cm及1cm处用4#丝线贯穿输尿管导管缝合，两处缝合的方向交叉呈十字形，打结将输尿管上端固定在输尿管导管上，关闭腰部切口。改做截石位，从尿道置入膀胱镜，将输尿管导管于膀胱内拖出至尿道外。重新放入膀胱镜，在直视下把输尿管残端拖出，在距输尿管开口处1cm电切环切断输尿管膀胱壁段，完整取出输尿管残端。膀胱内置入气囊尿管，1周后拔出。 2 结果 本组29例，术前明确诊断25例，诊断符合率86.2 %。术后病理检查均为尿路上皮细胞癌，其病理分级Ⅰ级4例， Ⅱ级17例， Ⅲ级8例。临床TNM分期T1N0M0 3例，T2N0M0 17例，T3N0M0 8例，T4N0M0 1例。术后无明显漏尿，无手术死亡。22例得到随访，7例失访。均随访3月以上，未见复发。 3 讨论 近年来，肾盂癌的发病率明显增高，和诊断水平的提高或环境因素等可能有关。一般认为肾盂恶性肿瘤发生癌变的致癌源自尿液中的某种致癌物质，而肾盂壁薄，淋巴回流丰富，肿瘤常发生浸润及远处转移，预后较差[1]。早期诊断、早期治疗是提高肾盂癌长期生存的关键。 3.1 诊断 肾盂癌好发于中老年人，男性多见[2]，早期症状主要是血尿，其次是腰痛，本组29例中22例有血尿（75.9%），8例患者有腰痛，因此不明原因的血尿腰痛都应警惕本病。B超检查主要应用于普查和筛选，本组就有3例体检时B超发现肾盂占位。IVP检查可以显示肾脏功能，肾盂形态等，本组行IVU阳性发现为44.5 %，逆行肾盂造影作为IVU不显影或显影不良的补充措施，在检查的同时可以膀胱镜检查确定膀胱有无肿瘤、输尿管口有无喷血等情况。本组5/7（71.4%）插管成功，显示充盈缺损明确诊断。CT能显示肿瘤浸润程度及周围淋巴结情况，在诊断及分期上明显优于B超及IVU[3]，本组准确率为92.3 %。MRI 在诊断和分期方面并不优于CT(本组准确率为86.7 %)，但MRU(磁共振水成像)对造影剂不显影或过敏的患者以及不能作逆行造影的提供有力依据，尤其是在下腔静脉有癌栓浸润时，可显示癌栓长度、位置及腔静脉受阻的程度，有助于指导手术方案。本组即有2例患肾不显影及逆行造影失败后做MRU明确诊断的。尿脱落细胞检查具有定性诊断意义，但阳性率较低，本组也只有8.6%，可能和标本检测次数较少有关。肾盂输尿管镜检查能直接观察到肿瘤大小、位置，还可取活检，确定组织类型。 3.2 治疗 由于上尿路移行细胞癌有多中心性及种植性，复发率高，肾盂癌行肾输尿管部分切除术后，残留输尿管癌的发生率在33 %～75 %。因此，肾盂癌传统的手术方式是开放性患侧肾