门诊中药房处方调剂差错原因分析.pdfVIP

中国医药指南2009年4月第7卷第8期Guide 2009，Voi．7。No．8 ofChinaMedicine，April 门诊中药房处方调剂差错原因分析 阮克宽 【摘要】目的调查中药处方调剂的差错，分析原因，通过实施相应管理措施。减少差错发生，以提高工作质量及医疗服务水平。方法收 结果针对差错原因采取切实的干预措施后，各种类型差错明显降低。结论通过采取有效的措施，可加强中药调剂质量管理，使药房整体 服务水平得以提高。 【关键词】中药调剂；调剂差错；干预措施 中图分类号：R952 文献标识码：A 文章编号：1671-8194(2009)08-0305-02 中药调剂工作质量直接关系临床医师的治疗效果和用药的安全， 表2中草药出门差错统计 同时，门诊调剂部门也是直接面向患者的窗口单位，是确保医院医疗 工作的一个重要方面。随着时代的发展，人民群众对医疗卫生服务的 要求不断提高，门诊调剂工作面临许多新的问题，为保证患者用药的 安全性用有效性，要求中药师具有良好的职业道德和业务素质，不断 充实专业知识，提高技术水平，最大限度的降低用药差错。为了提高 中诊中药房的服务水平，采用基线调查的方式对我院门诊中药房2006 年的出门差错进行汇总，分析产生差错的原因，针对差错的原因积极 采取一系列干预措施，并对采取干预措施后的2007年1月至12月的 中药房出门差错再行汇总，比较，从而寻找有效防止调剂差错的途径 10mL／次，3次／d。外用则是用纱布浸透药液后敷患处或用浸透药液 及措施。 的纱布填塞。如果医师不写明给药途径和用量，患者很难把握用药方 1资料与方法 法，造成用药错误。 我院门诊中药房2006年1月至12fl记录的出门差错汇总，按类型草药处方计量单位不正规。中国药典规定汤药的计量单位按标准 进行统计分析。针对差错原因采取相应干预措施，收集2007年1月至应为克或g，而处方中常出现不规范的计量单位，例如大枣以枚计算， 12月的门诊中药房出门差错，将二者进行对比。 竹如以团计算，蜈蚣以条计算。计量单位不正规造成药量不准，影响 2统计结果 药效。 中成药差错比较结果见表l，中草药差错比较结果见表2。 3．1．2中成药药品名称容易混淆，同种成分不同商品名称 表l 中成药出门差错统计 倒如含有银杏叶的片剂，商品名有银杏天宝和依康宁。银杏天宝 9．6mg，萜类内酯2．4mg，二者含量相差l倍，如处方不明确商品名称， 患者没有用到适合自己病情的药物，发生治疗剂量不够或剂量过大的 问题，影响身体的康复。药名相似，仅有一字之差易造成差错。例如 参芍与参芪片、三金片与三黄片、心通121服液与通天[21服液、牛黄清 心丸与牛黄清火丸．护肝宁片与护肝片。 3．1．3中成药药品摆放不合理，包装相仿的药品位置相邻 例如消渴丸和化痔丸，均为广州中药一厂的产品。二者包装的外 形、尺寸、商标及颜色增色一致，如不注意极易造成发药错误。另 3讨论 外，还有药名相似的药品相领摆放也容易造成差错。 3．1中药调配差错原因分析