急诊住院医生培训手册内分泌电解质紊乱.docxVIP

第六章 内分泌、电解质与免疫系统急症诊治流程第一节 糖尿病酮症酸中毒【主要症状】糖尿病的症状多饮，多尿显著，疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有时伴有剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。酸中毒严重者，神智模糊，以至昏迷。呼吸深而慢，呼气中带有烂苹果味。有明显的脱水体征，如皮肤、粘膜干燥，皮肤弹性差，尿量显著减少。【病因与诱发因素】一 病因胰岛素绝对或相对地缺乏，导致高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒。二 诱因胰岛素依赖型糖尿病人未得到及时诊断，未获得及时的外源胰岛素治疗。胰岛素依赖型糖尿病病人突然中断胰岛素治疗或胰岛素剂量不足。胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病人各种感染、精神因素、饮食因素、应激因素。【体格检查阳性体征】【必查项目】1.?-羟基丁酸、血常规、血气分析、急诊生化、血浆渗透压、尿常规。2.指尖血糖、糖化血红蛋白、乳酸（年龄大于＞60岁，NT-ProBNP）。【诊断依据】有糖尿病病史。血糖高于17mmol/L，血pH低于7.2，血液化学变化，血尿酮体检查阳性。【鉴别诊断】高渗性昏迷、低血糖昏迷、脑血管意外、尿毒症、肝昏迷及嗜铬细胞瘤等鉴别。【急诊处理】基本措施：至少建立2条静脉通道；电脑血糖监测q1h，依据病情可改为q2h；2h后复查急诊生化、血气分析、血酮体，依据病情可3～4h复查1次；记录液体出入量；重症给予心电血氧饱和度监测。迅速大量补液：补液量至少原体重10%（100ml/kg）；先补充1L/h×4h，然后250-500ml/h×2-4h以及100-250ml/h；24h内补液量4000ml～8000ml；开始可用NS，若血Na150mmol/L应考虑合并高渗，则改用1/2 0.9%NS或5%GS；并嘱咐患者大量饮水；当BG13.9mmol/L时换用5%GNS；（治疗过程中可能会出现高氯性非离子间隙性酸中毒，可采用林格液进行补液）。胰岛素治疗：目标是每小时纠正血糖3.1mmol/L～6.1mmol/L，可给予0.9%NS250ml加入25iu普通胰岛素，50ml/h起泵入；血糖在13.9mmol/L以下，改静脉输注5%GS或5%GNS加入普通胰岛素（按2g～4g葡萄糖加1IU胰岛素）溶液。血糖小于4.4mmol/L停止静滴胰岛素。用短效胰岛素与静脉注射胰岛素重叠1-2h预防高血糖的反弹。补钾：K+＜3mmol/L，补40mmol/h（K+ 3g）；K+＜4mmol/L，补30mmol/h（K+ 2g）；K+＜5mmol/L，补20mmol/h（K+ 1.5g）；每日补钾总量6～10g，最高达15g。补碱：一般不推荐应用。当PH7.0，或碳酸氢根＜10mmol/L，CO2结合力＜10mmol/L，可选用。其它：纠正诱因，有条件可给予输注血浆及白蛋白。【重要提示】酮症酸中毒为部分儿童糖尿病的首发症状。儿童出现多饮、多尿等症状未引起家长注意。家长发现患儿精神萎靡，消化道症状，甚至神智不清才到医院就诊，已是酮症酸中毒。酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。【留观或住院指征】诊断为糖尿病酮症酸中毒必须留观或监护治疗。【出观指征】症状消失或明显缓解24小时，血酮体、尿酮体阴性。生命体征稳定。无需进一步检查，胰岛素及口服降糖药物血糖控制理想。【诊治流程图】第二节低血糖反应【主要症状】轻症：头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷。重症：意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，精神错乱及偏瘫。【病因与诱发因素】一 病因糖尿病、胰岛素瘤、胰岛细胞增生、胰岛细胞癌、异位胰岛素分泌瘤、Addison病、垂体前叶功能低减、甲状腺功能低减、肝细胞疾病（肝硬化、急性黄色肝萎缩等）、特殊酶缺乏（如糖元累积症等）、肿瘤、孕妇、剧烈运动等。二 诱因糖尿病患者发生严重的低血糖常见于：①延迟进餐；②剧烈的体力活动；③胰岛素用量过大；④由于胰岛素注射部位不同，药物吸收不均匀；⑤由于自主神经病变存在，拮抗调节机制被破坏；⑥肾清除减低的病人更容易发生。对胰岛素过度敏感。大量饮酒。药物中毒（乙醇、水杨酸、磺胺类、β-肾上腺素能阻断剂等）、荔枝中毒。糖类摄入不足。【体格检查阳性体征】心动过速、出汗、皮肤潮湿、面及手部常有感觉异常。精神紊乱及奇怪动作、癫痫、昏迷。【必查项目】1.指尖血糖、?-羟基丁酸、血常规、血气分析、急诊生化、血乳酸、肝功、甲功。【诊断依据】空腹时血浆血糖低于3.36mmol/L（60mg％），全血血糖低于2.80mmol/L（50mg％）；进食或摄糖后血浆血糖低于2.80mmol/L，全血血糖低于2.24mmol/L（40mg％）。中度低血糖（血糖1.68～2.80mmol/L），严重的低血糖（血糖低于1.68～1.96mmol/L）。【鉴别诊断】脑血管意外、酒精