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甘肃省建设项目环境影响 评价资质登记表 登记机构 （公章） 法定代表人 （签字） 填报时间 年 月 日 一、基本情况 机构名称 成立时间 法定代表人 所在地 省（自治区、直辖市） 市（区、地区） 环境影响评价专职技术人员情况 共 名； 其中环境影响评价工程师 名；核安全工程师 名 登记事项 1、首次登记 □甲级 □乙级 2、调整评价范围 □ 3、晋级 □ 4、名称变更 □ 资质证书情况 编 　号 国环评证 字第 号 有效期 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传 真 E-mail 二、管理概况 （一）在我省开展环评工作的方式、联系人及联系方式（仅外埠环评单位填写：在我省开设分公司的需提交分公司组织机构代码和营业执照及彩色复印件；设立办事处的需提交资质单位设立办事处的正式文件；非驻地方式开展工作的应留存资质证书所在地联系人及联系方式） （二）环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单 三、环境影响评价专职技术人员情况 序号 姓 名 身份证件号 职业资格证书号和登记证号 登记类别 签字  诚信承诺书 本机构郑重承诺：已知晓《甘肃省环境影响评价机构及从业人员考核管理实施细则》，将严格按照《建设项目环境影响评价资质管理办法》（环境保护部令第36号）、《关于发布建设项目环境影响评价资质管理办法配套文件的公告》（环境保护部公告2015年第67号）相关规定在甘肃省开展环评业务，承担相应的法律责任，接受甘肃省各级环境保护行政主管部门监管考核。 承诺机构：（签章） 法人代表：（签字） 年 月 日