申请医保定点医疗机构现场查看记录表.doc

申请医保定点医疗机构现场查看记录表 被检查医疗机构名称： 序号 查看内容 查看方法 结 果 1.1 医疗机构地址是否在医疗保险市级统筹区范围内，是否与申报资料一致 现场查看 医疗机构地址： 1.2 《医疗机构执业许可证》的有效性 查看《医疗机构执业许可证》正副本原件及卫生部门年检记录 《执业许可证》有效期： 许可证号： 卫生部门年检是否合格： 是□ 否□ 1.3 医务人员配备情况 查看是否配备固定医师、专业药剂人员和护士。抽查核对《医师执业证书》、《护士执业证书》和药剂人员上岗证 医师人数： 人；护士人数： 人 医务人员是否均注册在该医疗机构： 是□ 否□ 所抽查人员是否具备执业资格： 是□ 否□ 所抽查人员是否均按规定参加社保：是□ 否□ 1.4 开展的主要服务项目是否属于基本医疗保险范围 查看主要服务项目；已开展科室 内科□ 外科□ 妇产科□ 儿科□ 中医科□ 其他： 1.5 有无与基本医疗保险相适应的管理制度和医保专（兼）职工作人员，是否组织工作人员学习医保政策 查看内部管理制度，抽查医保专（兼）职工作人员对医保政策是否了解 有无医保管理制度： 有□ 无□ 医保专（兼）职人员姓名： 1.6 有无岗位责任制、财务管理制度、医疗管理制度（如首诊负责制、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、门诊就诊登记制度等） 现场查看 岗位责任制：有□ 无□ 财务制度： 有□ 无□ 医疗管理制度： 有□ 无□ 1.7 有无门诊清单、处方和住院患者每日清单 查看相应清单、处方，是否标明项目名称、数量、单价、金额等 住院清单：有□ 无□ 住院清单标识是否清楚： 是□ 否□ 门诊清单或处方：有□ 无□ 门诊清单或处方签字及内容是否完整：是□ 否□ 1.8 有无财务账册及相关统计表 查看财务账册及相关统计表 有□ 无□ 1.9 药品购销存等环节的管理 现场查看、盘点5-10种药品耗材 是否建立台账：是□ 否□ 现场抽查台账准确率为： 2.0 有无与医院级别配套的急救、检查、检验、治疗、消毒、转送等相关基本设施设备 查看相应的各类医疗服务登记本（日志）、账册、设备等 抽查门诊日志是否完整： 是□ 否□ 医疗项目服务台帐账： 有□ 无□ 大型设备： CT□ DR□ MRI□ 彩超□ 其他大型设备： 2.1 有住院床位的，是否有相应配套设施 查看床位数量，是否设置医生办公室、护士工作站、配药室、治疗室及相应的医疗设备 、生活设施、24小时值班制度 审批床位数： 张 实际开放床位数： 张 配套设施是否齐全： 医生办公室□ 护士站□ 配药室□ 治疗室□ 其他设施或制度： 2.2 口腔专科门诊配置情况 查看牙椅台数，有无X光牙片机、药剂室、牙模室、消毒供应室 牙椅台数： 台 是否配置相应设施： X光牙片机□ 药剂室□ 牙模室□ 消毒供应室□ 其他设施： 2.3 功能分区设置情况 查看有无诊断室、治疗室、配药室、检查检验室、输液留察室等 功能分区情况： 诊断室□ 治疗室□ 配药室□ 检查检验室□ 输液留察室□ 药房□ 其他设施： 2.4 服务流程、就诊环境 查看医院服务流程是否规范、环境是否美观、服务标识是否清楚、醒目 流程规范：好□一般□差□ 环境美观：好□一般□差□ 标识清楚：好□一般□ 差□ 2.5 是否向社会公示收费项目和标准 查看是否在显著位置公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格 是□ 否□ 2.6 提供咨询服务，指导病人合理就医 查看是否设有咨询服务台，并提供咨询服务 是否设有咨询服务台： 是□ 否□ 2.7 在显著位置明示服务公约、公布监督电话和设置意见簿 现场查看 是否张贴服务公约： 是□否□ 是否正确公布监督电话： 是□ 否□ 是否设置意见簿：是□ 否□ 2.8 是否具备联网运行能力 现场查看 是□ 否□ 2.9 提交资料的真实性、完整性 现场核对原件 现场核对资料是否真实：是□ 否□ 如材料不真实，具体情况为： 现场核对资料是否完整：是□ 否□ 如材料不完整，具体情况为： 医疗机构人员签名： 参加检查人员签名（至少两名）： 日期： 年 月 日