盐埕国中资源班个别化教育方案.doc

盐埕国中资源班个别化教育方案 一、学生基本资料 学号： 班级 座号 导师姓名 姓名： 一年 班 填写者： 二年 班 三年 班 填写日期： 年 月 日 个人基本资料 身份证统一号码 □□□□□□□□□□ 出生 出生地 生日 民国 年 月 日 户籍地址 电话 通讯地址 电话 家长或监护人 电话 紧急联络人 电话(手机、B.B.C) ( ) 身障手册 □无 □有--类别：_________ 等级：__________ 重大伤病证明卡 □无 □有--编号：_________ 病名：__________ 有效起迄日期：___年___月___日至___年___月___日 教育史 曾否接受特殊教育服务？ 1.__ __国小毕业(民国___年) □无 □有 班别：_______ 家 庭 状 况 家庭成员 称谓 姓名 年龄 教育程度 职业 服务单位 父母关系 1同住 2分住 3分居 4同居 5离婚 6出走 7再婚 8其它 一年 二年 三年 家庭气氛 1很和谐 2和谐 3普通 4不和谐 5很不和谐 6其它 一年 二年 三年 父母管教方式 1民主式 2权威式 3放任式 4其它父亲教养方式采民主，母亲则较权威 一年 二年 三年 本人住宿 1住在家里 2寄住亲友家 3一个人在外租房子 4与同学在外租房子 5其它________________ 一年 二年 三年 居住环境 1住宅区 2商业区 3混合区(工、商、住) 4军眷区 5农村 6渔村 7工矿区 8山地 9其它__________ 一年 二年 三年 家庭经济情况 1富裕 2小康 3普通 4清寒 5贫困 6其它______ 一年 二年 三年 家人的接纳态度 1接纳 2拒绝 3漠视 4其它__________ 一年 二年 三年 对个人的期望 1高 2普通 3低 4其它 一年 二年 三年 家庭生 活简述 健 康 史 家族健康史 家族中是否有身心障碍者？□否 □是—身份： 类型：? ? 父母是否曾患何种疾病或有先天性疾病？ □否 □是—□父 □母 病名：??????? 个 人 健 康 史 ◆ 健康情形：□良好，□普通，□稍差 ◆ 个人是否曾发生任何重大疾病或意外？□否 □是--疾病/意外名称：???? ◆ 个人是否曾住院治疗？□否 □是 ；病名：??? □麻疹 □日本脑炎 □脑性麻痹 □脑部外伤 □脑膜炎 □小儿麻痹 □肺炎 □心脏病 □其它___________________ 相关复印件粘贴处(含生理检查、身障手册、重大伤病证明卡、听力图、检查表…..等) 二、评量结果综合摘要 领域 评量方式工具 （评量日期） （评量者） 评量结果及观察叙述 认 知 能 力 □魏氏儿童智力量表 □托尼智力测验 日常观察 三项测验成绩 阅读理解测验（柯华葳） 中文年级认字量表 （黄秀霜） 基础数学概念评量 （柯华威） 学 业 成 绩 学期成绩 （班排名、PR） 一年级 二年级 三年级 情 绪 与 适 应 日常观察 其它测验工具 名称： 其 他 测 验 名称： 其 他 测 验 名称： 三、能力现况描述 领域 能力现况描述 修改（须注明日期） 认 知 能 力 沟 通 能 力 学 业 能 力 国 文 英 语 数 学 情 绪 与 适 应 其 他  四、学生学习状况 学习动机 (良好 (佳 (可 (差 (完全没有 学习态度 (良好 (经常无故迟到 (经常不带课本 (经常无故缺席 (经常在上课时讲话 (完全不在意课业 (和老师顶嘴 (完全不复习课业 (无故不交作业 (其它_____________ 学习能力 （劣势） (组织能力差 (学习速度缓慢 (记忆力差