单肺通气与肺保护策略麻醉相关.ppt

持续气道正压 * 柏林新标准取消ALI命名， 将本病统称为ARDS，原ALI基本相当于现在的轻度ARDS。ARDS定义为一种急性弥漫性炎症性肺损伤围术期病人有多种肺损伤的风险，比如肺不张、肺炎、麻醉也可能导致这种损伤；高压直接作用于肺组织导致肺泡破裂，肺过度膨胀对肺泡上皮和血管内皮过度牵拉，肺泡反复开放和闭合的剪切力 * * 肺切除术后的急性肺损伤具有很高等等死亡率。以前常归责于麻醉医师术中过量输液。然而，现有证据表明，术中使用过大的潮气量可能比过量输液产生的急性肺损害更明 * 有学者建议静态或半静态压力容积曲线的低位拐点来决定最佳PEEP,该点是大量肺泡扩张的转折点 * 急性呼吸窘迫综合征临床研究网络 * ：压力控制法肺复张是指在机械通气过程中，一次或多杂陨次间断给予高于常规平均呼吸道压的压力。与不同，压力控制法常高吸气压力和孕耘耘孕联合使用，以取得较低的平台压，且常给予较长维持时间，以增加复张肺泡的稳定 * * 支气管胸膜水肿是引起患者死亡的最主要原因，严格限制液体入量能减少支气管胸膜水肿，但不能避免ＡＬＩ，这可能与肺部分切除术后引发的炎症级联反应有关，也可能与氧自由基的生成有关 * 单肺通气与围术期肺保护策略 刘 杨 ASA 2015知识更新 绝对适应症：肺隔绝（lung isolation，LI)状态 包括：大出血、败血症、脓胸、支气管胸膜瘘和支气管皮肤瘘 临床较少见 在当前胸科麻醉构成比中不足10% 相对适应症：肺隔离（lung separations，LS）状态（只是为了更好的显露手术视野） 包括：大部分肺叶切除术、胸主动脉瘤修补术、胸腔镜（VAT）诊疗手术等 绝大多数单肺通气的手术需要的是LS 单肺通气(OLV)的适应症 现代临床工作中进行肺隔离最常使用的是双腔支气管导管和支气管封堵器 Robertshaw DLTs导管有 28-41 Fr六种型号 肺隔离（LS）的方法 在DLTs准确定位方面最重要的进步是将纤维支气管镜应用于临床实践 近期有报道指出：尽管通过望诊与听诊认为DLT的定位是准确的，而随后使用纤维支气管镜查看却显示错位率达到20%～48% 双腔管定位 双腔管定位 评价左侧DLTs位置：支气管镜对气管管腔（非支气管侧）看到隆突时，恰好在其下方看见支气管套囊近端的边缘 评价右侧DLTs位置：通过气管导管管腔（非支气管侧）可见支气管套囊近端边缘；通过支气管侧导管可见右肺上叶支气管开口 TE置入过程中绝不能对抗阻力,临床医师必须确认置入深度,已有多例发生气管支气管穿孔的报道 一旦新的气管导管不能及时置入，应立即使用喷射通气，并且喷射通气呼吸机应该通过额外的嵌入式校准器预先设置为25 psi 当通过TE送入导管时，应使用喉镜，以帮助导管通过声门上组织 由于TE僵硬的尖端可能造成支气管潜在损伤，目前正在设计一种尖端柔软的新型TE来减少损伤风险 气管导管交换管（TE） 支气管封堵器(EB) 最新一种被FDA批准应用于临床的EB 特点:1 灵活柔软的尖端，可旋转90度以上，能轻松地进入需要阻塞的目标支气管 2 高容低压套囊，可完全封闭支气管 3 封堵器内一个管腔（1.6 mm），通过该管腔吸出肺内残气、吸引有限的分泌物，并可在发生低氧血症为塌陷肺输送氧气 上海胸科医院成功放置BB最小患者年龄6岁 EZ-封堵器：最近引入临床的一款新型支气管封堵器。它是一种7.0 F的一次性导管，形状呈Y型，有两个远侧延伸端，每个延伸端都各自设有一个充气套囊和一个中央管腔 此设计旨在克服封堵器入目标主支气管时遇到困难，其分叉骑跨在隆突上，可实现双肺选择性隔离 最近有研究对两组（50例患者）择期行胸科手术需要单肺通气的患者进行了评价，一组使用适当的左侧DLT，另一组使用EZ-封堵器通过单腔气管导管阻塞，得出结论是：两种方法效果相当，首次导管位置不当的发生率也相似 灵活机动 临时决定单肺通气 适用困难气道 内孔径小 肺萎陷，吸痰不易 球囊易滑出，单肺阻塞成功率较DLT低 OLV期间低氧血症的处理 物理因素：呼吸道回路、分泌物或血液堵塞气管导管、纤支镜确认双腔管位置等 病理生理因素：1、提高FiO2为1 2、通气侧肺进行周期性肺复张 3、非通气侧肺CPAP（5-10cm H2O） 4、间断行双肺通气 保护性肺通气策略 急性弥漫性炎症性肺损伤（ARDS） 肺损伤可分为机械性损伤，包括气压伤、容量伤和萎陷伤（剪切伤）、及生物性损伤 所有的机械性损伤最终可通过生物性损伤产生作用 （OLV期间ARDS最主要的机制：炎症反应引起肺泡上皮和毛细血管内