胆囊息肉病历模板.docVIP

卢氏县第二人民医 院 住 院 病 历 姓名 李书军 科别 病房 305 病床号 住院号 姓名：李书军 籍： 地址： 工作单位： 入院日期： 采集日期： 病史者：患者 可靠度：可靠 记录日期：2012.12.3 09:25 主诉：右上腹间歇性疼痛2年余。 现病史：患者2年余前，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性，偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐，无心悸、胸闷不适，曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗，查彩超示：胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”，予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详)，效果一般。今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 自述有胆囊息肉，慢性胆囊炎两年病史，治疗不规律。否认“高血压，冠心病，糖尿病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史。否认外伤及手术史，否认输血史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，无外地长期生活史，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，有吸烟史;20支/日 20年 未戒。无饮酒史，无其他不良生活嗜好。 婚育史:22岁结婚，妻子体健，夫妻感情和睦，婚后育2儿1女，子女均体健。 　 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，家族中否认有“伤寒、结核病”传染病史及显性遗传病病史记载。 第 1 页 卢氏县第二人民医院 病历记录单 姓名 李书军 科别 病房 305 病床号 住院号 体 格 检 查 T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg 神清楚，发育正常，营养中等，查体合作，步入病房。 全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点，双腮腺区无肿大。 颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。 胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，