住院诊断证明书课案.doc

住院诊断证明书 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 东营合德医院 ? 第 ? ? ? ? 号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 住 ? ? 院 ? ? 诊 ? ? 断 ? ? 证 ? ? 明 ? ? 书 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 第 ? ? ? ? 号 ? ? ? 姓名： 宁月美 ? ? ? ? ? ? 性别： 女 ? ? 年龄： 44 岁 ? 单位： 金圆铜业 ? 治疗日期： 2013-07-31? 病史： 患者自诉于 3 小时前工 作时被机器压伤右足，当即伤 处疼痛、流血伴患足功能障 碍，伤后患者无头晕及头痛， 无恶心及呕吐等不适。家属急 将患者送往胜利油田管理局 胜利医院就诊，拍片后为求进 一步治疗急来我院就诊。门诊 查体后以“右足挤压伤”收入 院。 ? ? 诊断： 右足挤压伤 1 、右足背 皮肤潜行剥脱 2 、右足第 4 、 5 趾骨折 ? ? 建议 ：入院手术，抗感染等对 症支持治疗。 ? ? ? 骨 外 ? 科 ? ? ? ? ? ? ? 医师：回景宽 ? ? ? ? ? 2013 年 07 月 31 日 ? ? ? ? ? ? ? ? 姓名：宁月美 ? ? 性别：女 ? ? ? ? ? ? 年龄： 44 岁 ? ? ? ? ? 职业：工人 ? ? ? ? 单位：金圆铜业 ? 住院号： W0953? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? X 线片号： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 诊疗日期： 2013-07-31? 病史摘要： ? 患者自诉于 3 小时前工作时被机器压伤右足，当即伤处疼痛、流血伴患足功能障碍，伤后患者无 头晕及头痛，无恶心及呕吐等不适。家属急将患者送往胜利油田管理局胜利医院就诊，拍片后为求进 一步治疗急来我院就诊。门诊查体后以“右足挤压伤”收入院。 ? 体格检查： ? 右足足背肿胀明显，可见大约 8cm × 10cm 的皮肤挫伤较重，可见大量瘀斑，皮下可触及明显波动 感。足背外侧部分皮肤感觉麻木。第 4 趾趾底跖趾关节处可见一长约 1.5cm 的不规则伤口，创缘不整， 伤口较深，伤口内活动性出血，主动屈、伸趾不能，趾骨与软组织分离，患趾挫伤较重，皮下可见明 显挤压瘀斑，毛细血管反应稍慢。第 5 趾趾底跖趾关节胫侧可见一长约 1cm 的横形伤口，创缘不整， 伤口较深，伤口内活动性出血，主动屈、伸趾不能，趾骨与软组织分离，患趾挫伤较重，皮下可见明 显挤压瘀斑，毛细血管反应稍慢。各伤口内均污染较重，余未见明显异常。 ? 辅助检查： ? 2013-07-31?? 右足正斜位片（外院）示：右足第 5 趾中、近节向内侧倾斜，近节基底部内侧骨折， 断端向近侧移位，第 5 趾末节碎骨片向外侧分离，局部软组织肿胀明显，第 4 趾骨末节粉碎性骨折， 断端向远端分离，余骨未见异常。 ? 诊断： ? 右足挤压伤 1 、右足背皮肤潜行剥脱 2 、右足第 4 、 5 趾骨折 ? 建议： ? 入院手术，抗感染等对症支持治疗。 ? ? ? ? ? ? 骨 外 ? 科 ? ? ? ? ? ? 医师： ? 回 景 宽 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2013 年 07 月 31 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 说明 ：本诊断证明书盖章有效，存根医务处保留备查。