反脉动循环辅助下心血管交互作用之时域分析(II)-科技部工程科技推展.PDF

行 精 類 行 年年 行 立 陸 參理梁 理 論 理 利 年 年 1-1 前言 近年來心室輔助器(Ventricular Assist Device ，簡稱 VAD)的發展已被訂為治 療心衰竭的最主要方法之 ㄧ[1] 。心室輔助器的設計原理可區分為連續式 (Continuous Flow VAD)及脈動式(Pulsatile VAD) ，連續式心室輔助器的發展近年 來頗受重視，然而由於先天上無法提供足量的脈動效應因此到目前為止還不能， 為心臟醫學界完全接受[2-5] 。反脈動(Counter-Pulsation)循環輔助在臨床上已經被 證實對心衰竭的病患有治療的效果 [6-7] 。反脈動輔助主要原理 ：一為收縮卸載 (Systolic Unloading) ，可以減少心臟收縮時動脈血液中的後負載 (Afterload) 讓梗， 塞的心肌得以休養而逐漸復原 ；另一為舒張灌流 (Diastolic Augmentation) ，以提 高主動脈的舒張壓來達到增加冠狀動脈的灌流效應 。為何反脈動可以使受損的心 肌復原 ，到目前為止醫學上仍然不能完全解釋清楚。 主動脈氣球泵浦(Intra-Aortic Balloon Pump ，簡稱 IABP)是臨床上被廣泛接受 的反脈動機械循環輔助裝置 [8] 。IABP 對心衰竭病人提供了兩大醫療效果：一為 收縮卸載，另一為舒張灌流 。當心臟收縮時 ，IABP 氣球洩氣使主動脈壓力降低 ， 以減少左心室收縮的後負載，降低心肌收縮所需之耗氧量 ，可以讓梗塞的心肌得 以休養而逐漸復原，形成所謂的逆向重建(Reverse Remodeling)的治療效果 [9-12] ； 當心臟舒張時 ，此時氣球灌氣膨脹，提高主動脈的舒張壓來達到增加冠狀動脈灌 流的效應，提高心肌新陳代謝所需氧及營養成份的供給 。目前發現心肌表層左環 狀冠狀動脈(Left Circumflex Coronary Artery)和內層冠狀動脈毛細(Capillary)流場 的交相作用十分複雜 ，在心臟收縮初期 ，處於內層的冠狀動脈流場是以逆流 (Retrograde Flow) 方式向外流動 ，而在表皮近主動脈瓣的大血管則仍是順流 (Antegrade Flow)[13] 。過去探討血流動力理論都以定常流(Steady State)的觀念 ， 以壓差的高低來判斷流量與方向[14] ，並不足描述冠狀動脈中的相位流場(Phasic Coronary Flow)特徵 ，且難以表層冠狀動脈的流場來說明心肌內層的微循環灌情 況 。臨床上經常在植入連續式 LVAD時仍需以 IABP 來維持血行動力穩定性 (Hemodynamic Stability) ，以渡過危險的急性期。為何IABP 在臨床上的功效勝於 連續式的LVAD ，目前並未獲得完全的解答 ，一般相信反脈動循環輔助的治療效 果是其主要原因 。 IABP 在臨床上也有其缺點 ，當主動脈壓低於 60 mmHg時 ，對心衰竭病的 人心臟輔助效果並未有明顯的助益[15] 。由於 IABP的內置氣球對血液循環而言 是阻塞形式 (Occlusive Type) ，無法有效地提高心博量(Cardiac Output) ，僅能在原 有的循環系統中以加入流動能量的方式提高冠狀動脈灌流效果 。且由於為內置方 式因此必須嚴格控制收縮卸載的時機， ，以免造成阻礙體循環的阻塞副作用。而 長期植入於主動脈內容易造成血管病變及血栓的生成[15] ，所以 IABP 僅能短期 的急性 (Acute)救助 。主動脈側氣球泵浦(Para-Aortic Balloon Pump ，簡稱 PABP)