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XXXX 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX 岁 入 院 日 期 200X 年 XX 月 XX 日XX 时 XX 分 婚 否 X 婚 病史采取日期 200X 年 XX 月 XX 日XX 时 XX 分 籍 贯 XX 省 XXXXXX 病史记录日期 200X 年 XX 月 XX 日XX 时 XX 分 民 族 X 族 病史陈述者 患者本人 (可靠) 主诉：间断性左鼻出血 X年，加重伴左鼻塞 X周 现病史：患者缘于 X 年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳 痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。 以后反复发作，呈间断性，X 月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性， 遂到重庆九院求治，九院诊断为 “左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左 侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶 性黑色素瘤”收入院。患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。 既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染 病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血 制品史，未按计划预防接种。 个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生 活规律有烟酒嗜好。无高血压及糖尿病史。49 岁绝经，夫妻关系和睦，有一 子四女，体健。 家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温 36。50C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、 瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与 湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大 小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无倒睫，结膜 第 1 页 XXXX 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约 0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、 咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉 搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲 状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无 增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧 为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨 隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率 75 次/分，律齐，心音正常， A =P 各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪 2 2 击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦， 未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊 未触及，Murphy 征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛 门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。 肱二头肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。克尼 格氏症、布鲁辛斯基氏征阴性。 专科检查： 耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异 常分泌物，鼓膜正常，双侧乳突区无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘 膜慢性充血，左腔见一暗