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《病历书写基本规范》学习 浙江省病历质控中心 毛建山 2010.2.25 2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日起施行，共4章36条。 2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行 ，共5章38条。 第一章 基本要求（10条） 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五～第九条的内容作了重新编排 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第11～14条无变化 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案