病院病历质量操纵办法.docVIP

医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特我院病历质量管理办法。 第一部分 医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护理处，观察结束后交医生保管备查。2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣考核奖5元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣考核奖10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣考核奖20元； 3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣考核奖10元；缺知情同意书的每份扣考核奖50元。 4、临床诊疗管理规定： ? 以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按