康复科常见病的临床思维.docx

颈椎病一、主观评估首先进行过渡性交谈，缓解患者情绪，使患者能够更好的表达自己的病情一般项目：包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、通讯住址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史（既往史和现病史）病史陈述者及其可靠性。主诉【治疗师的询问方式要由浅入深】：主要症状、伴随症状、部位、性质、程度、持续时间，缓解和加重因素，你现在最想解决的问题是什么？5、生活习惯和家庭生活方面平时生活中有什么习惯爱好没？现在还从事有什么业余职业吗？或者必须要做的工作？现在的病情最严重的你觉得是什么？有影响到你的日常生活吗？由于病情的存在，你心里感觉怎么样？情绪如何？之前有做过相关的康复治疗吗？疗效如何？客观问诊：近期有没有拍过CT、X光片？二、客观评估疼痛评定（部位、性质、程度、与运动的关系）VAS评定2、感觉评定（针刺觉，轻触觉）2、肌力评定：对易受累及的肌肉如冈上肌，肩胛提肌进行肌力评定，并与健侧对比；3、肌张力评定（视诊、触诊）触诊查棘突是否偏歪，关节突有无隆起，横突是否对称，生理曲度是否变直、局部有无压痛点、条索，活动有无摩擦音4、颈椎活动度评定5、姿势评定（视诊）是否有斜颈、6、特殊试验：前屈旋颈试验、压顶试验、臂丛牵拉试验、旋颈试验等7、反射：—般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射肱桡肌反射等。常用的病理反射检查有霍夫曼征、掌颏反射、巴彬斯基征等。8、ADL三、治疗方案短期目标：缓解疼痛、增加关节活动度长期目标：增强肌力、维持颈椎稳定性降低肌张力：蜡疗、功能性电刺激、中频、磁疗、针灸、推拿增大关节活动，改善关节紊乱：关节松动术、牵引神经生理疗法：麦肯击疗法、PNF四、健康教育1、保持正确姿势2、防止受寒3、选择合适的枕头4、医疗体操下背痛一、主观评估1.一般情况：患者姓名、性别、年龄、职业、家庭住址。2.主诉：现在的主要问题。3.症状/功能障碍（疼痛、腰部屈伸活动受限、下肢感觉功能状态、精神情志状态、日常生活能力）：疼痛的部位、性质、程度、深度以及持续时间。疼痛的加重因素、缓解因素、与运动姿势的关系以及24h内的变化，如：患者在做什么活动或维持什么姿势时疼痛会加重或缓解，24h内症状是否缓解、加重或者其他改变。是否存在活动受限，活动受限的部位、程度，以及活动受限对日常生活的影响程度。身体其他部位有无症状（比如上下肢的不适），以及具体的症状表现。患病以来的工作生活状态、精神状态以及睡眠饮食情况。4.现病史：患者现在的主要症状，目前的治疗状态，影像学检查结果。5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、服药史。6.社会史：工作经历，婚姻状态，家庭状态。7特殊情况二、客观评估1.视诊从背面看两侧耳垂、肩峰、肩胛下角是否等高，两侧髂后上棘是否在处在一水平线，看背部肌肉两侧的丰隆程度是否相同；让患者弯腰，看脊柱两边肌肉运动的情况；侧面看外耳道、肩峰和髂前上棘是否在同一条直线上；下肢肌肉的丰隆程度；看患者的步态，是否有减痛步态；2.ROM检查躯干的前屈、后伸、侧屈、旋转3.肌力、肌耐力评估躯干屈肌、伸肌肌力、肌耐力评定4.反射检查膝反射、踝反射、跟腱反射5.特殊检查直腿抬高试验屈颈实验股神经牵拉试验6.触诊用食指、中指接触背部沿脊柱走形，看是否有脊柱侧弯、椎体旋转压痛点的检查脊柱两侧肌肉张力7.感觉评定疼痛评定：VAS、NRS评分法感觉障碍：针刺觉、轻触觉、温度觉的检查三、治疗方案急性下背痛患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以二到三天为宜。不主张长期卧床。 2.急性期时可建议佩戴腰围，佩戴时间一般不超过一个月，腰围不应该长期使用。 3.注射疗法:局部痛点封闭，经皮阻滞疗法。 4.疼痛剧烈时可使用药物治疗。 5.运动疗法:使用腰椎牵引治疗、疼痛减轻后可使用腰背肌和腹部肌肉的肌力训练如桥式运动、眼镜蛇拉伸等。6.利用推拿治疗、针灸治疗等中医传统治疗。 7.物理因子治疗：直流电离子导入疗法、使用使用无热量或高热量的高频电疗法、慢性疼痛时可使用中低频电疗法、红外线照射疗法、蜡疗法等。 四、健康宣教1、避免久坐，若需久坐时应以靠垫支撑下背，并使用高背座椅。且坐时姿势要端正。2、站立时应维持适当的腰椎前弯角度，久站应该经常换脚，或者利用脚踏凳调整重心。3.睡硬板床，腰椎固定，腰围保护。时间不能过长，卧位时戴好了再起床。 4.腰部要有支撑，利用毛巾卷等将腰部垫起来。 5.注意多休息，防止背部着凉，防止过度劳累。 6.正确姿势工作如正确提重物弯腰拿物时应该先蹲下，拿到重物然后慢慢起身，保持腰部直立。 7.热疗(洗热水澡热敷)，适当的运动可以改善及预防下背痛的症状。 脊髓损伤一、主观评估一般情况：姓名、性别、年龄、住址主诉：主要存在的问题？症状/功能障碍（疼痛、感觉障碍、运动障碍、关节活动受限、肌力肌张力异常、日常生活活动受限、心肺功能障碍等）①症