云南省二级综合医院等级医院评审应知应会手册.doc

第一章 等级医院评审相关知识 15 一、医院评审的概念 15 二、评审的目的是什么 15 三、新一轮医院评审标准 15 四、本周期评审的特点是 15 五、评审的主题是 15 六、评审的方法有哪些 16 七、PDCA循环管理法则 16 八、DRGs的定义 16 九、什么是系统追踪 17 十、什么是个案追踪 17 十一、《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么 17 十二、医院评审周期为几年 17 十三、医院评审检查方法 17 十四、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作 17 十五、新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满几年后方可申请首次评审 18 十六、各级医院评审结论如何分 18 十七、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格” 的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期 18 十八、医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论 18 十九、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审 18 二十、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格 19 二十一、二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求 19 二十二、通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高” 19 第二章 员工如何应对检查 20 一、对员工的要求 20 二、如何快速准备医院等级评审 20 三、获取医院评审信息的渠道 21 四、如何应对检查者提问 21 五、如何应对模拟案例的检查 22 六、如何应对评审专家的文件审查 23 七、了解检查方法 23 八、其他医院应对检查的体会 24 第三章 医院文化 25 一、办院宗旨 25 二、 院训 错误！未定义书签。 三、医院发展目标（愿景） 错误！未定义书签。 四、医院功能任务 28 第四章 医疗管理 65 一、基本应知应会 65 1.卫生部推动“平安医院”创建九点要求 65 2.卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么有哪4个关键词 65 3.与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些 65 4.医疗事故分几级 67 5.医院发生几级医疗事故应该向上级报告向哪个部门报告 67 6.《中华人民共和国执业医师法》有哪两个核心制度 67 7.《中华人民共和国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少 67 8.处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径 67 9.根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出 68 10.医务人员在医疗执业过程中的义务 68 11.患者有权复印病历的内容有哪些 68 12.病历、处方保存的期限规定有哪些 68 13.医疗核心制度（10条） 69 14.首诊负责制的核心内容是什么 69 15.会诊制度的主要内容有哪些 69 16.三级医师查房制度如何执行 70 17.查对制度的主要内容有哪些 70 18. 需进行疑难病例讨论的病例 71 19. 死亡病例讨论制度 72 20.值班与交接班制度 73 22.病历书写注意事项有哪些 73 23.危重病人抢救制度 83 24. 医嘱制度 84 25.病历记录中需关注的环节有哪些 86 26.病历中须知情告知的内容 86 27.病历检查中单项否决要点总结共计12项 87 28.病历检查中扣4-5分的要点总结共9项 87 29.医疗（安全）不良事件所属类别 88 30.医疗（安全）不良事件报告管理 88 31.危急值报告制度及流程 89 32.危急值报告项目及范围 92 33.抢救记录包括哪些内容 97 34.有创操作记录包括哪些内容 97 35.院内普通会诊和急诊会诊的时限是多少 97 36.关于临床路径和单病种质量管理（根据本科室情况回答） 97 37.住院患者十大安全目标 97 38.门诊医师岗位职责 98 39.门诊病历书写要求 98 40.住院（专科）医师规范化培训的目标 98 41.医疗机构工作人员道德准则有哪些 99 42.医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止 99 43.三基技能（心肺复苏流程） 100 44.双向转诊制度及流程 101 45.危重病人管理日报制度 105 46.实验室安全管理制度 105 二、感染管理应知应会 107 1.无菌操作、备皮相关要求 107 2.手卫生 107 3.隔离要求与标识 108 4.常见多重耐药菌患者的隔离措施 109 5.院感暴发报告及处理流程 110 6.戴口罩政策 111 7.外来医疗器械如何处理 112 8.医务人员针刺伤处理流程 112 9.医疗废物管理 112 10.产妇分娩后胎盘处理 113 11.何谓医院感染 113 12.医院感染管理体系 113 13.哪些情况属于医院感染 113 14.哪些情况不属于医院感染 114 15.医院感染的主要感染部位是哪些 114 16.何谓医院感染的流行 114 17.何谓医院感染的暴发 114 18.医院感染