整形科病历书写要领.doc

整形科病历的注意事项： 一、整形外科病历书写要求 （一）病史? 同普通外科病历，但应注意询问下列各项： 1.新鲜创伤? 受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。 2.后天畸形? 依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形：感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。 3.先天畸形? 家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。 4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。 5.以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。 6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。 （二）体格检查? 除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项： 1.一般检查? ①注意全身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。 2.局部检查? ①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等）。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节 、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。 局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。 （三）检验和其他检查? 除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者，广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。 （四）记录要求 1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中，除包括简述病史与本次手术目的，并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。 2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同，以便治疗前后对比。 3.病程记录应包括：肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率[（存活面积/植皮面积）×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改变情况。 二、整形外科病历示范 入院记录 李玉兰，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，上海市海宁路9弄10号，1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年，经门诊收治，当日记录，本人供史。 去年2月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min后，即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约9%，深度不详。该院予以烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限，后伸时口角移位，下唇外翻，口裂不能完全闭合，故来院要求手术，以恢复颈部功能及外形。 平素体健，幼时患过“猩红热”及“肾炎”。两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象（78×109/L），去年好转（未复查过）。否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。个人史无特殊可记，月经15（3～4/28～30）。家庭史无特殊可记。 体格检查? 体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵抗，气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心率84/min，律齐，音纯，未闻及杂音。腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。 整形外科情况? 颈部大片不规则疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小，疤痕明显突出于皮肤，凹凸不平，表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。疤痕中央部略硬，周边较软，头部转动时口角有牵拉，头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。 检验? 血常规：血红蛋白115g/L，白细胞计数4.7×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min，血凝时间2min，尿常规阴性。