第2章 T 波电交替.pptVIP

T波电交替 T波电交替T - Wave Alternans (TWA) TWA是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性和 振幅的逐搏交替变化。 T波电交替与SCD有着极为密切的联系，已被公认为当前 对心律失常事件最具预测价值的无创电生 理指标。 研 究 历 史 1872年 Traube首先发现电交替现象 1909年Hering首次报告心电图 有电交替现象 1948年Kalter和Schwartz报告TWA与猝死有关 有TWA者死亡率64% 研 究 历 史 微伏级TWA(MTWA) 显性TWA 少见,一旦出现病人常进展为室颤和猝死 微伏级T波交替(MTWA) 2000年4月美国FDA批准并命名 差别在微伏水平，需要高分辨率电极和专门的计算机信号处理技术来测量(Smith医生，1988) 显性TWA和微伏级TWA MTWA研究方法 传统的TWA分析法 频阈法 最新的TWA分析法 时阈法 MTWA --频域分析方法 MTWA--时域分析方法 MTWA时域法分析优势 时域分析，非常直观 不受心率限制 可视觉确认 在噪声下能检测 不需非常规的手段和设备 TWA 值是频域法的4倍 可用于运动平板及动态心电图检查 运动试验检测MTWA实例 MTWA产生的电生理机制 局部心肌动作电位时间、幅度和形态不一致 心肌复极化时间和空间上的离散 急性心肌缺血时上述变化在缺血区和缺血边缘区的心 外膜和心内膜 Q-T间期延长时上述变化在心肌中层 心率加快时上述变化更加显著 MTWA致心律失常机制 细胞学基础是细胞内钙离子积聚 心肌组织(population)机制 一组相关心肌组织复极化不一致, 部分心肌复 极化后不应期相对延长,激动波分裂产生折返 细胞(cellular)机制 复极化异常在单个细胞水平, 导致折返 MTWA阳性标准 各种器质性心脏病,特别是缺血性心脏病 有室性心律心失常病史 明确的冠心病,心肌梗死和不明原因晕倒病史 心功能不全 SCD家族史 TWA 临床意义 TWA 是预测恶性心律失常和猝死的独立指标 Costantin等研究（2009年）： TWA预测室性心律失常具有与EP检测同等的预测价值 Gehi等研究（2005年）: TWA在预测心律失常事件 阴性预测值为97. 2% , 阳性预测值为19. 3%，相对危险度为3. 77 ACC /AHA /ESC 指南中（2006年）： TWA 作为A 证据IIa水平用于评估ICD 患者发生SCD 的危险分层 。 TWA 临床意义 作为急性心肌梗死危险分层的指标 A rmoundas等：119个心梗后病人, 比较TWA,晚电位及EF值与VT/VF/SCD关系 2001年Ikeda对834例心梗后患者平均随访25个 月，MTWA阳性患者SCD的危险性是阴性患者的 11.4倍，其敏感性及特异性均超过任何其它 检测手段。 作为非缺血性心脏病患者发生恶性心律失常和 猝死的预测指标 Hohnloser等研究（2003年） ： 快速性室性心律失常率： TWA 阳性：83%; TWA 阴性：12.5% Furlanello 等研究(2004年）： 72% 的TWA 阳性患者诱发出持续性室性心动过速。 Stein等研究（2010年）： 24 h动态心电图TWA 可以作为老年人发生SCD危险性的 预测指标。 作为电解质紊乱致恶性心律失常发生的预测指标 TWA影响细胞Ca2+ i转运, 导致跨膜动作电位2相 发生交替性变化。低血钙可致显著性TWA, 治疗后随 血钙回升、心功能好转, TWA 现象消失。显著TWA 多提示心肌电活动不稳定, 是心室复极不一致的表现, 往往可导致严重室性心律失常甚至猝死。 抗心律失常药物疗效的评定 Shinn 等（ AHA，1998） 44例VT患者TWA检测, 30 服用胺碘酮, 14未服用胺碘酮 非胺碘酮64%TWA阳性,胺碘酮组11